医保工作者工作考核标准10篇医保工作者工作考核标准 医保管理综合考核办法及评分标准（护理组） 项目考核内容考核方法 评分标准分值医保政策医保政策的宣传落实情况现场抽查1．兼职医保管理员医下面是小编为大家整理的医保工作者工作考核标准10篇,供大家参考。
项目 考核内容 考 核 方法
评分标准 分值 医保政策 医 保 政 策的 宣 传 落实情况 现 场 抽查 1．兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣 2 分； 10 分 2．护士对医保政策、规定不熟悉的扣 2 分/人； 医保标识 医 保 标 识落实情况 现 场 抽查 现场检查，医保标识缺项扣 2 分/例。
15 分 病人身份 人 证 相 符情况 现 场 抽查 发现冒名住院、挂名住院者,此项不得分。
15 分 病人满意度 病 人 满 意度 现 场 发放 满 意度 调 查表 统计满意度,满意度应≥95%,每降低 5%扣 2 分。
5 分 医疗投诉 医 患 共 建活动反馈、电 话 随 访反馈、医保办 登 记 的投诉 调 查 情况 经查实的病人投诉，每例扣 5 分。
5 分 出院病历 出院病历 审 核 出院病历 1．与护理相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣 2 分； 50 分
2．与护理相关的漏收费、多收费或重复收费的，一例扣 2 分； 3．未按规定送审病历的，每例扣 2 分； 4．与护理相关的目录外诊疗项目和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣 2 分； 5．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分 ,50%-69% 者 扣 10分 ,30%-49% 者 扣 5分,<10%-30%者扣 2 分。
（2）考核结果与奖惩 得分
应奖惩金额（元）
95－100 分
+500
91－ 94 分
+300
90 分
+100
85－ 89 分
-100
80－ 84 分
-300
75－ 79 分
-600
70－ 74 分
-900
65－ 69 分
-1200
≤64 分
-1500
1、 参保扩面 15 全面完成市政府下达的本年度城镇居民参保扩面工作目标任务， 且县市区财政补助资金按本年度实际参保人数及时足额配套到位的， 得 15 分。
目标任务完成率低于 95%的， 每低 5 个百分点，扣 1 分。
1、 列表提供县市区居民参保人数和各级配套补助资金到位等情况和相关数据；
2、 各级财政补助资金拨付单据， 供市局考核验证。
2、 住院和门诊特大病待遇 18 1、 最高支付限额（4 分）
， 均应达到当地居民年人均可支配收入的 6 倍以上 （且均不低于 8 万元，未成年居民不低于 10 万元）
。
凡未达到标准或不落实的， 查实一例， 扣 1 分。
2、 支付比例（10 分）
， 在二级及以下医疗机构就医， 政策范围内住院费用支付比例应不低于 70%；总费用按不低于 35%兜底结算； 参保人员在基层医疗机构就医使用国家基本药物的， 支付比例应明显高于非基本药物。
凡未达到或政策不落实的， 查实一例， 扣 1 分。
3、 参保居民生育保险（补贴）
、 新生儿出生参保和残疾人、 低保对象等困难人群的待遇倾斜与照顾等政策全面落实（2 分）
。
4、 合理控制本地区居民医保基金的结余， 基金累计结余和当年结余应不超过国家有关规定和省《实施办法》 的要求（2 分）
。
逐项列表提供：
1、 本年度调整相关待遇的政策文件；2、 住院、 门诊特大病和普通门诊待遇的支付情况；
3、 各地年终拷贝上报受益对象的住院和门诊待遇资料数据库（ 抽取各地数据样本进行验证）
。
3、 普通门诊统筹 8 全面实行普通门诊费用统筹(4 分) 。凡未实行的，查实一例， 扣 0.5 分。
普通门诊费用支付比例不低于 50%（4 分）
。
凡未达到或不落实的， 查实一例， 扣 0.2 分。
4、 市级统筹和城乡 统筹 11 1、 全面实行市级统筹， 政策、 缴费、 待遇和信息系统、 经办流程等“五统一” （6 分）
。
2、 建立市级风险调剂金， 调剂金全部足额上解、提取到位（5 分）
。
市级调剂金未足额上解、 提取到位， 或未按要求进行统筹调剂的， 扣 0.5 分。
3、 划转移交到其它部门管理、 导致市级统筹未能全面实行的， 扣 2 分。
逐项列表提供：
1、 市级调剂金、 统收统支的相关文件；2、 本年度资金上解到账相关资料；
3、 城乡 医保统筹管理的相关文件。
（ 广德县此项纳入考
核）
5、 经办服务与基金监管 18 1、 医保科室与经办机构工作关系协调顺畅， 岗位职责明确， 分工合理； 内控机制健全规范， 公开透明， 监督制约和保障措施有力， 医保管理服务规范， 合理有效（4 分）
。
2、 经办机构政策执行到位， 相关制度公开透明，业务流程规范， 办理时限严格； 费用结算办法合理有效， 异地或同城就医手续简化便捷； 一线工作人员熟悉政策， 服务热情周到； 群众满意、 社会反响评价积极（4 分）
。
日常督查和年终考核时， 发现上述不符合要求，或有群众投诉经查实的， 每查实一项扣 0.5 分。
3、 结合实施“金保工程” ， 医保信息管理系统不断优化完善， 实现即时结算医疗费用的（4 分）
。不能与医疗机构即时结算费用的， 扣 1 分。
4、 经办机构自身和社区基层平台建设得到加强，人员和工作经费切实保障（2 分）
。
5、 严格执行基金财务制度和收支预算管理， 基金管理规范有序； 大病及意外伤害补充保险等资金使用接受监督， 阳光操作， 基金运行安全， 确保使用效率的（4 分）
。
基金运行不规范以致出现违规违纪问题， 或有投诉且经查实的， 本小项不得分。
各 级 经办 机 构 逐项分别提供：
1、 内 控机制、 业务操作流程和网络信息系统、 经办与社区平台建设以及就医结算、 医保关系转接等情况汇报、 文件资料及相关具体案例；
2、 统筹基金的收支和预算执行、 基金年度运行情况汇总分析材料；
3、 大病、 意外伤害补充保险的政策建立和各项资金收支运行情况。
（ 实地督查， 结合抽取数据样本验证）
（ 广德县医保基金收支 情 况 等 ，纳 入 考核。
）
二、 平时考核 30
备查材料 1、 工作机制 6
1、 责任制健全， 主要领导重视并亲自协调， 分管领导直接负责， 局民生办发挥牵头作用， 部门分工明确， 责任落实到人（2 分）
。
2、 建立并完善日常调度和督查通报机制， 内部之间工作衔接关系顺畅， 与教育等相关部门协调配合， 工作扎实， 措施有效的（2 分）
。
3、 开展督查指导， 全年不少于 2 次（2 分）
。
1、 各级领导责任制和工作机制等相关文件资料；
2、 各级开展日常督查、 调度情况材料；3 、 典型情况汇报（ 通过报送信息或文件材料， 日常提供）2、 基础工作 12 1、 统计月报及时、 准确、 认真报送（6 分）
。
每漏报一次， 扣 1 分； 无故迟报或数据不准确、有明显误差的， 发现一例， 扣 0.5 分。
2、 参保、 就医人员数据库和资料台帐健全， 基1、 及时报送统计月报和基础资料；
2、 年终提供本年度参保、 就医人员基础数据库及相关情况资
础管理规范， 年终及时报送（3 分）
。
3、 日常工作和年终考核评价工作认真扎实， 每月工作小结和年终考核评价等材料符合要求， 内容详实， 且报送及时（3 分）
。
日常基础工作马虎应付， 台帐资料不健全， 材料报送不及时， 或相关总结和年终考核评价材料不符合要求的， 扣 1 分。
料。
3、 信息宣传 12 1、 编发信息简报， 及时报送常规信息（5 分）
；要情信息专报（1 分）
； 相关的政策文件及时进行报备（1 分）
。
报送数量少、 不够正常规范的， 扣 1 分； 常年无信息、 简报、 文件上报的， 不得分。
2、 相关政策公开、 公示， 群众广泛知晓， 宣传的方式和渠道多样、 成效明显（5 分）
。
宣传上采取应付、 走过场， 或被群众反映投诉到上级部门经查实的， 扣 1 分。
被媒体曝光造成不良影响的， 不得分。
1、 各地宣传成果、典型案例宣传材料；2、 各地工作信息、简报和备案的文件等相关材料。
（ 通过报送信息或宣传材料， 日常提供）4、 工作创新 加分1、 医保付费方式改革取得明显成效， 加 1 分。
2、 工作机制和管理服务方面有创新举措， 在系统内得到肯定和认可的， 加 1 分。
3、 社情民意调查中， 知晓度和群众满意度处在全市前二名的， 分别各加 0.6、 0.3 分。
4、 在中央、 省级、 市级媒体有正面、 典型案例宣传的， 每次分别加 0.6 分、 0.4 分、 0.2 分（总分不超过 3 分）
； 有负面宣传报道或群众投诉举报，且经查实的， 每次扣 2 分。
5、 本年度接受省厅考核组抽查的县区为本市考核取得优异成绩做出贡献的加 2 分， 抽查的县区因工作不到位对本市考核成绩造成不利的扣 1 分。
1、 本地区医保支付方式改革相关材料；2、 提供反映突出成效、 重大典型案例宣传和社情民意方面的相关材料。
城乡居民社会养老保险工作考核评分细则 考核项目 分值 评分标准 备查材料 （年终提交）
1.目标任务完成情况 40 完成年度参保缴费任务数的， 得 35 分； 未完成目标任务数的， 每低于 5 个百分点， 扣 1 分， 扣完为止；
符合条件的老年居民养老金发放， 未发生人员遗漏、 延时发放或不足额发放的， 得 5 分。
发现一起扣 1 分， 扣完为止。
信息系统数据、居民参保缴费记录台账， 及财务凭证。2.组织领导情况 4 县里成立城乡 居民社会养老保险工作领导小组， 并明确相关成员单位职责的， 得 2 分,否则不得分; 县领导小组每年召开会议不少于 1 次， 专题研究城乡 居民养老保险工作， 得 2 分,一次会议未开的,不得分。
相关文件， 会议材料。
3.宣传发动情况 7 按市里统一要求组织开展集中宣传活动的， 得 3分， 否则不得分；
开展经常性宣传活动的， 得 2 分， 否则不得分；每月向市领导小组办公室上报信息不少于 1 篇的得 1 分， 否则不得分。
在市级媒体上宣传的， 1 次得 0.5 分； 在省级媒体上宣传的， 1 次得 0.7 分， 在省级以上媒体上宣传 1 次得 1 分， 累计不超过 1 分。
相关图片、影像、文字报道资料。
4.督查考核情况 9 对乡 镇办事处工作建立考核评价机制的， 得 2分， 否则不得分；
对乡 镇办事处年度内开展不少于 2 次的专门督查的得 2 分， 开展 1 次得 1 分， 1 次未开展否则不得分；
定期召开调度会， 推进试点工作， 得 3 分， 年度内召开调度会少于 2 次的不得分。
年度内没有到省、 市群访、 信访、 来访事件的，得 2 分， 有到省、 市群访、 来访事件的， 且反应情况真实， 确实存在突出问题的， 不得分。
部署考评督查及通报检查结果文件材料。
群访、 信访、来访记录。
5.信息系统建设情况 9 县、 乡 网络全部贯通的得 3 分,否则不得分; 参保数据录入完整、 准确的得 3 分， 发现一条信息录入不完整的扣 0.5 分， 扣完为止; 全部在网上经办业务的得 3 分,否则不得分。
通过系统数据核查信息， 并参考省厅系统建设部门提供资料。
6.基础管理工作情况 15 统一要求的材料,上报及时的得 2 分， 迟报 1 次扣 0.5 分， 扣完为止；
统计报表报送及时、 数据准确， 得 2 分， 迟报1 次、 数据错误 1 处扣 0.5 分， 扣完为止；
县级办公场所达到 200 平方米得 2 分, 不达标的不得分；
县级经办参保人员档案完整、 管理规范， 得 3分， 抽查中， 发现不完整的扣 1.5 分,发现管理不规范的扣 1.5 分。
县级经办机构基金管理规范、 财务制度健全、会计核算规范的， 得 3 分,基金管理不规范扣 1 分,财务制度不健全扣 1 分,会计核算不规范扣 1 分；
县级经办机构为参保人员及时建立、 比对个人账户， 个人账户完整准确的， 得 3 分,未按时建立个人账户的扣 1.5 分,记账不准确的扣 1.5 分。
结合平时掌握的情 况 对 前 二 项 评分。
随机选择现场查看,调阅 相关资料。
7.人员队伍建设情况 9 县里设立农保机构(行政或经办机构)的得 2分， 有专职的管理或经办人员的得 2 分， 否则不得分；
50 万人口以下县级经办机构不少于 5 人，相关文件、 会议通知、 业务培训资料。
50-100 万人口的县级经办机构不少于 8 人， 得 2 分,不达标的不得分；
县级专门组织相关业务培训的得 3 分,否则不得分。
8.经费保障情况 7 县城乡 居保机构人员经费列入财政预算的得 3分,否则不得分; 县落实城乡 居民养老保险工作经费的， 得 2 分，否则不得分；
建立城乡 居民养老保险工作经费保障长效机制的得 2 分， 否则不得分。
相关文件、 会议纪要等。
就业技能培训工作考核评分细则 考核项目 分值 评分标准 备查材料 1.目标任务完成情况 30 完成就业技能培训任务的， 得 30 分；未完成培训目标任务的， 按每低于 2 个百分点， 扣 1 分。
就业技能培训 分班台账； 全部学员的信息表（姓名、 身份证号和联系电话）
等。
2.政策与实施方案制定情况 10 出台贯彻省市就业技能培训政策文件或实施细则得 5 分； 利民政策不打折扣的， 得 5 分。
县市区就业技能培训 政策的文件或实施细则等。
3.培训补贴资金拨付情况 15 按省规定的标准足额拨付培训补贴，得 5 分；
按省规定的方法拨付培训补贴资金的得 5 分；
按规定时限及时拨付培训补贴， 得 5分；
定点培训机构培训直补个人， 公共职业训练基地免费培训， 企业培训补贴企业。
个人申领 5 个工作日内到帐， 企业等机构申领 20 个工作日内拨付。
个人、 公共职业训练基地、 企业培训补贴申请表； 培训补贴拨付凭证和发放台账； 应补人数和实补人数资料等。4.监督检查情况 10 建立了专兼职结合的监管队伍， 明确监管任务， 落实监管责任， 实施有效监管。得 5 分；
对农民工技能培训工作进行督促检查， 并通报检查情况， 得 5 分。
新闻媒体负面曝光或群众投诉且经查实的， 一次扣 5 分。
对各定点 培训 机构和培训 企业监管的责任人名册； 部署检查和通报检查结果的文件等。
5.培训机构与补贴经办机构情况 4 开展定点培训机构认定， 报市备案，并实施培训， 得 2 分；
确定培训补贴经办机构， 报市备案，并发放补贴， 得 2 分。
辖区内各定点机构、公共职业训 练基地的备案表； 培训补贴经办机构名册 （名称、 地址、联 系 电 话 和 负 责 人等）
。
6.基础管理工作情况 9 对培训机构实行动态管理， 对参训人员实行实名制管理， 得 3 分；
培训基础台账齐全， 管理规范； 台账记录清晰、 资料真实的， 得 3 分；
报表报送及时、 数据准确的， 得 3 分。培训机构管理台账；技能培训分班台账； 培训日志； 企业培训计划审核表； 企业培训补贴申请表； 个人培训补贴申 请表等台 账及报表资料。
7.信息公开与政策宣传情况 7 网上公布农民工技能培训政策， 得 1分；
网上公布定点培训机构、 公共职业训练基地情况（名称、 地址、 培训工种、 培训时间、收费情况、联系电话、联系人等），得 2 分；
网上公布培训补贴经办机构或经办窗口地址、 联系电话及培训补贴申领程序等， 得 1 分；
按季度网上公布享受补贴人员名单、企业名单和补贴数额， 得 2 分；
网上公布培训监督举报电话， 得 1 分。提供公布有关信息的网址、 公布内容、 公布时间等有关资料。
8.培训信息管理系统维护情况 15 系统实际录入情况与纸质相关材料一致的得 5 分；
基本信息、 开班课程表、 签到、 教学日志、 监督检查填写完全的得 5 分；
系统资金拨付与实际情况相符的得 5分。
系统每一处错误扣 1 分， 扣完为止。
提供纸质材料与 培训信息管理系统对照。
抄送：
省人社厅民生办， 市民生办。
宣城市人力资源和社会保障局 ２０１２年 １１月 ６日印发
考核标准 考核内容 扣（奖）分细则 综合管理
YLBX–临床科室严格遵守医保各项规章制度、政策，医务人员熟悉并掌握医保政策。
1、科室设立医保领导小组，配备质控员（医生）。医保办不定期对质控员进行医保知识培训。
2、医务人员熟知并认真执行医保政策、有关规定和《定点医院医保服务协议》有关要求。
1、不参加培训 1 次扣当事人 1分。
2、平时工作不掌握政策、不执行协议每人次扣 1 分。
就诊及入院管理
YLBX–接诊医师要严把 入院关 。
1.严格掌握医保患者入院标准，对符合入院标准的参保患者要及时收住院，严禁推诿?2.对不属参保支付范围病种（如车祸、违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非自然疾病），不得按参保人员收治入院。
3.参保患者入院后，医师要及时、如实填写病历，不得串换病种、谎报医疗信息及结论。
?4.严禁参保患者冒名顶替住院。
?5.严禁参保患者挂牌住院。?6.严禁体检式住院。
1.推诿患者，每例扣责任医师和责任科室各 1 分。?2.患者信息、病历填写不及时、错误，每项扣分。?3.对不属参保范围按参保收治者，每例扣责任人 5 分。?4.冒名顶替，一经查实，扣责任人10 分，并全院通报。?5.挂牌住院或收治不符合住院条件者，发现一例扣 10 分，患者所发生医保统筹费用由责任科室承担。?6.对弄虚作假者，一经查实，一切后果均由责任医师个人承担。
YLBX–门诊慢性病管理 。
1.按住院管理的慢性病和定额管理慢性病用药需按规定使用，严禁使用本病种无关的药品和医保目录外药品。
1、未按要求使用本病种无关的药品和医保目录外药品每例扣责任医师 1 分。
参保住院管理
YLBX–规范填写使用 1.参保患者住院时，医师必须在入院(72 小时内）填写医保确认单，并告知患者到医保窗口申报。无责任意外伤害必须在 48 小时内将外伤案卷送至旗医保局申报。?2.医保专用表单规范填写，1.无特殊原因未在医保规定时间内申报的扣责任科室 1 分。?2.医保专用表单填写不规范，代替签字者每例扣责任人 1 分。
医保专用表单 严禁代替签字。
YLBX–严格执行医疗服务项目价格目录和基本医疗保险药品目录,对医保患者要合理治疗、合理用药、合理收费 。
对参保患者住院因病施治，合理治疗，最大限度的降低医疗费用，坚持以甲类药为主，乙类药为辅，尽量不使用自费药的原则。
?1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目必须告知患者或家属，签署知情同意书后方可实施，并将知情同意书如病历存档。
?2.严禁不合理收费。住院详细记录就诊情况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明并有结果分析。做到票据费用、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。?3.严格按照患者病情因病施治，不得使用与病情无关药物及重复使用药理作用相似的药物。?4.严格掌握药品使用适应症。严格规范使用医保限制类药品。?5.建档立卡贫困人口住院严禁医保目录外用药。?6.严禁违反医保规定出院外带药，超限量开药。
?7.合理使用中药、中蒙医特色项目、中医康复项目（适应症、项目选择、频次），要求有记录或填写康复治疗项目单，并由患者签字。
1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目未签署知情同意书每例扣责任医师 1 分，已签署未存入病例的每例扣分。?2.使用药物及医疗服务项目在病历中无相关记录，每例扣责任人 1 分。?3.未依据病情指征用药、重复用药、过度用药、超限制用药等，发现一例扣责任医师 1 分。?4.建档立卡贫困人口住院使用医保目录外药品每例扣责任医师1分。?5.出院外带药、超限量开药每例扣责任医师 1 分。?6.康复项目不合理使用每例扣责任科室 1 分。无记录、无医嘱每例扣责任医师 1 分。?7.未严格执行医疗服务项目价格目录，不合理收费者，每例扣责任人 1 分。
YLBX–严格执行医保卫生材料目录，合理使用医用材料。
严格规范使用医保目录内的卫生材料。?1.合理使用医用材料，打包材料不得另行收费。?2.百元以上医用耗材病历中应有明确记录，使用高值医用耗材应将其条形码粘贴在病历中。
1.未合理使用医保目录内材料，打包材料收费的发现一例，扣责任科室 1 分。?2.未明确记录或未粘帖条形码的每例扣责任人1分。
YLBX–严格进行处方管理。
1.严禁开“人情方”、“搭车开药”及无理由为患者开具“大处方”。
1、未按规定开具处方，发现一次扣责任人 1 分。
出院管理
YLBX–按照医保相关规定， 规范办理出院手续。
1.参保患者必须在医保规定时间内办理出院报销手续。?2.科室应按照医保政策规范收费，出现差错及时纠正，保证患者及时结账。
1.参保患者无特殊原因，未在规定时间办理出院报销的每例扣1分。?2.发生错误收费的扣责任科室 1 分。
医保服务
YLBX–熟练掌握医保政策，为患者提供热情服务。
1、熟练掌握医保政策及相关规定，为患者提供相关政策咨询。
1、未掌握政策导致参保患者投诉，每一例扣当事人 1 分。
医保专项指标
YLBX–医保工作指标管理。
按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》对以下项目进行考核：
1.职工/居民人均个人自付占比。
2. 丙类药占比。
3. 目录外占比。
4. 实际报销比例 1.个人自付占比超出科室目标值扣责任科室 1 分。?2.目录外药品/耗材/诊疗目录占比超出医保规定指标一个百分点扣责任科室 1 分。
落实各级医保管理部门考核结果
YLBX– 旗医保局审核结果 1、旗医保审核扣款落实到科室月度考核。
1、每扣 100 元扣责任科室或责任人 1 分。质控员及护士长有连带责任，以扣款的 20%为处罚。
0531- 86929384 E- mail:wy70@sina.com障BAO Z HANG编辑王莹 电话：
0531- 86929384 E-m ail:wy70@sina.com障保BAOZHANG医 保 服 务 质 量 绩 效 考 核 办 法□ 林兴凤王秀银 高海霞刘书红终末质量考核。主要检查科室用药范围 （ 包括自费药品费用占药品总费用的比例、 药品总费用占住院总费用的比例 ）
、 自费项目、 医保病人住院费用定额管理情况、 出院病例及医疗投诉。
每月由医保办审核人员对各科室所有医保出院病历及综合管理等按医院科室医保服务终末质量考核及评分标准考核。考核及评分标准见 《科室医保服务终末质量考核及评分标准》 。工作量。即本月本科室医保病人出院人数。是对科室医保服务质量进行考核的一个重要指标，医院通过工作量对科室奖罚进行校正。具体校正标准为本月医保出院病人数在5人以下的科室， 奖罚校正系数为0.6； 出院人数5人—9人的科室，奖罚校正系数为0.8；出院人数10人—14人的科室， 奖罚校正系数为1； 出院人数15人—19人的科室，奖罚校正系数为1.2；出院人数20人—24人的科室， 奖罚校正系数为1.4； 出院人数25人—29人的科室，奖罚校正系数为1.6；出院人数≥30人的科室， 奖罚校正系数为1.8。按照既定的考核项目、方法及标准，医保工作人员对各个科室的医保服务质量进行评定、 打项目综合管理病人身份自费项目病人满意度检查内容科室对医保政策的宣传、 落实情况人证相符情况超范围医药服务预告、签字制度落实情况询问医保病人及家属或 查看 运行 病历，了解超范围医药服务预告、签字制度的落实情况，经查实确无预告、签字的，每例每项扣4分。病人满意度检查方法及评分标准1.兼职医保管理员医保政策不熟的扣3分。2.现场抽取医护人员，发放医保知识答题，答错一题扣1分。3.现场了解医保病人，医保病人对自费项目等医保政策不清楚的扣2分/例。4.兰色标示缺项扣1分/例。冒名住院、挂名住院者发现一例不符， 此项不得分。现 场 发 放医 保 病 人满 意 度 调查表， 统计满意度， 满意 度 应 ≥98%， 每降低1%扣0.5分。分值5分15分15分5分科室医保 服务环节质 量考核及 评分标准（满分40 分）科室 （病房）
：病人姓名：住院号：主管医师：
实际得分：随着医疗保险事业的发展，医保服务质量成为人们关心的热点，为了能在激烈的市场竞争中立足，为广大人民群众提供优质高效的医疗服务，医院必须不断提高医护人员的业务能力并激发他们的活力，科学有效的绩效考核是实现这一目标的有效途径。笔者长期从事医院医保管理工作，对该领域绩效考核办法进行了积极的探索。考核方法直接影响考核的成效和考核结果的真实，必须具备较强的信度和效度，并能为被考核者所接受，因此只有在实施程序和方法上具备科学性和规范性， 才能为有效的考核提供基本保证。笔者总结制定的医保服务质量方面的绩效考核办法，主要包括日常考核和年终考核。◆ 日常考核日常考核是确保医疗保险服务质量的重中之重，医院根据所在城市定点医疗机构目标规范化管理考核要求，制定了科室医保服务环节质量考核及评分标准和科室医保服务终末质量考核及评分标准，作为医保服务质量绩效考核的考核标准，而考核的内容则侧重于环节质量、终末质量及工作量三个方面。环节质量考核。
环节质量的考核主要检查各科室的综合管理情况， 病人身份状况， 自费项目及病人满意度，每月由医疗保险办公室工作人员和两名科室医保兼职管理员按科室医保服务环节质量考核及评分标准，不定期到科室对医保管理工作进行考核。考核方法及评分标准如下表所示：242008
山东劳动保障· 6项目用药范围出院病例医疗投诉检查内容自费药品费用占药品总费 用 比 例 ；药品总费用占住院总费用比例。发现一例超过规定比例数， 每超过1个百分点扣5分， 本项可倒扣分。出院病历情况。病人投诉。检查方法及评分标准1.医嘱、 费用明细、 检查报告单等不一致， 一处扣2分。2.出院原则不予带药， 确实需要最多不超过7天量， 带药超量一次扣3分。3.用药、 检查、 化验不合理， 无适应症， 一次性材料使用不规范， 扣3分/例。4.漏收费、 多收费或重复收费的， 扣5分/例。5.出院前一天送审病历， 违反者扣1分/例。6.出入院时间、 出入院诊断及出院带药情况应填写完整，填写不完整者扣1分/例。7.本月送审病历二次审核率≥60%以上者，该项不得分； 50%- 60%者扣10分； 30%- 49%者扣5分； ＜30%者扣2分。医患共建活动反馈、电话随访反馈、医保办登记的投诉。经核实投诉属实，扣5分。分值10分20分10分自费项目超范围医药服务实行预告、 签字制度执行情况。超范围医药服 务 预 告 、签字制度落实 情 况 ， 经查实确无预告、 签字的，每例每项扣6分。10分住院费用定额医保病人住院费用定额管理情况。未落实医保病人住院费用超定额报告制 度 的 ，每例扣5分。10分科室医保服务终末质量考核及评分标准 （满分60分）科室 （病房）
：病人姓名：住院号：主管医师：实际得分：分编辑 王莹 电话：
0531- 86929384 E- mail:wy70@ s ina.com障保BAOZHANG编辑 王莹 电话：
0531-86929384 E- mail:wy70@sina.com障保BAO Z HANG科室医保考核结果与应奖惩得分应奖惩 （元）95- 100分+50091- 94分+ 30090分+ 10085- 89分- 10080- 84分- 30075- 79分- 60070- 74分- 90065- 69分- 1200≤64分- 1500分，计算出各科室的应奖惩数额， 根据工作量作出校正，得出科室的实际奖罚。具体操作如下所示：◆ 科室实际奖罚奖励科室：
奖励金额=应奖励金额× 校正系数处罚科室：
扣发金额=应扣发金额÷ 校正系数◆ 年终考核与奖励年终考核是对科室本年度内医保服务质量的总评定，参照所在城市医保服务质量保证金兑付办法，每月医保收入的90%计入科室收入，另外10%的收入作为科室的医保服务质量保证金，年终根据科室医保服务质量考核情况予以兑现。年度科室医保服务质量保证金兑付金额=科室的医保服务质量保证金× 本年度本科室年终医保质量分÷ 100。年度本科室年终医保服务质量分=本年度12个月的医保质量总分÷ 12。科学、规范的考核办法是绩效考核的有效保证， 也是绩效考核发挥积极作用的前提，几年来医院医保工作的实践证明，将绩效考核引入医保管理是切实可行的。通过对医保服务质量的绩效考核， 医院建立了科学、 完善的医保服务质量评价体系，调动了临床医务人员的积极性， 通过有效沟通、 交流， 及时了解 医务人员的 思想状况、 工作状态， 使其由被动管理变为主动配合， 增强了责任感和使命感，保证了医保服务质量，提高了医保病人的满意度。252008
九、各临床医技科室医疗质量考核细则 外 科 项目内 容分值评分标准扣分 内容得分 管理 质量 3 分 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。1 查资料，每处 缺陷扣一分。扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。0.5 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 1
4、依法执业(资格证、执业证、上岗证) 0. 5 5 只要本科室有未变更注册的人员(试用期已过、在规定 的 的期限内仍未办理注册手续者)，依法执业 一项将不得 分 分。
环节 质量 7 分 1、住院病历书写质量(按照考 核 核标准检查)1 住院病
历每处缺陷扣 1 分，扣完为止，发 现 现乙级病历，该项不得分。
2、三级查房完整率 100 % %0.5 抽查病历，查记录，每处缺陷扣 1 分，扣完为 止 止 3、疑难、危重、及死亡病例讨论率 100%0.5 4、交接-班合格率 100%0.5 5、医疗行为执行 时 时间达标率 100%0.5 6、严格执行知情同意签字 制 制度，各种同意书及病历资料须有患者本人或代理人签字 ， ，病情告知制度执行率 100%。1 7、住院患者有明 确 确的住院目的和合理的诊疗计划，诊断准确规范，治疗合 理 理，临床路径执行率 100%。0.5 8、抗生素合理 用 用药率 100%0.5 9、临床输血质量(成分输血率 1 100%)1 10、医疗质量投诉发生率 01 查资料， 发 发生 1 次扣 2 分。
11、医疗差错事故发生率 0 实行 一 一票否决制，即有医疗差错事 故当月医疗质量考核不得 分 分。
终末 质量 8 分 1、门诊与出院诊断符合率≥ 9 95%0.5 根据信息部月底统
计结果 得分=实际值/ 标 标准值×分值 2、入院与出院诊断符合率≥96%0. 5 5 3、入院三日确诊率 95%0.5 4、治愈好转率 ≥ ≥85%0.5 5、住院病人病死率≤1.5%0.5 6、病例分型质量：CD 型率≥20%，CD 型病例转归 率 率≥16%0.5 7、门诊病历、处方合格率≥95% 1 1 8、急危重症抢救成功率≥84%。0.5 9、甲 级 级病案率>95%1 10、手术前后诊断符合率 ≥9 5 5%0.5 11、临床与病理诊断符合率 ≥90%0 . .5 12、无菌手术切口甲级愈合率 ≥97%0.5
13、无菌手术切口感染率 ≤0.5%0.5 14 、 、手术分级管理制度执行率 100%0.5 科教 部分
2 分 1 各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训 并并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分值
2“三 基 基考核”合格率 100%0.3 每月考核，各率得分=实 际际值 /标准值×分值 3 圆满完成所有的教学任务，杜 绝 绝教学差错、事故。0.5查资料，有缺陷扣除该项分值
4 所有住院医师按照住院医师规范化培养制度进行培养 0 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5 按要求参加医院 举 举办的各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标 率 率≥95%。0.4 以医教部签到本为据，有缺陷 扣除 该 该项分值。
继续教育达标率为为年度考核项目。
6 学 科 科带头人达标(每年 1 立项，每年 1 文章)0.3 为年度 考 考核项目。
妇 科 项项目内 容分值评分标准扣分内 容 容得得分 管理 质量 3 分 1、有健全的科室质控网络 、 、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控 工 工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。1 查 查资料，每处缺陷扣一分。
扣完为止。
2、责任落实到 个 个人，有内部奖惩制度并严格落实。0.5 3、及时传 达 达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工 作 作 1 4、依法执业(资格证、执业证、上岗证) 0. 5 5 只要本科室有未变更注册的人员(试用期已过、在规定 的 的期限内仍未办理注册手续者)，依法执业一项将不得分 。
。
环节 质量 7 分 1、住院病历书写质量(按照考核 标 标准检查)1 住院病历每处缺陷扣 1 分，扣完为止， 发 现 现乙级病历，该项不得分。
2、三级查房完整率 100 % %0.5 抽查病历，查记录，每处缺陷扣 1 分，扣完为 止 止 3、疑难、危重、及死亡病例讨论率 100%0.3
4、交接-班合格率 100%0.5 5、医疗行为执 行 行时间达标率 100%0.5 6、严格执行知情同意签 字 字制度，各种同意书及病历资料须有患者本人或代理人签 字 字，病情告知制度执行率 100%。1
7、住院患者有 明 明确的住院目的和合理的诊疗计划，诊断准确规范，治疗 合 合理，临床路径执行率 100%。0.5 8、抗生素合 理 理用药率 100%0.5 9、临床输血质量(成分输血 率 率 100%)1 10、有效投诉发生率 01 查资料，发 生 生 1 次扣 2 分。
11、医疗差错事故发生率 0 实行一 票 票否决制，即有医疗差错事故当月医疗质量考核不得分。
终末 质量 8 分 1、门诊与出院诊断符合率≥95 % % 0.5 根据信息部月底统计结果 得分=实际值/标 准 准值×分值 2、入院与出院诊断符合率≥96%0.5
3、入院三日确诊率 95%0.5 4、、治愈好转率 ≥ ≥85%0.5 5、住院病人病死率≤1.5%0.5
6、病例分型质量：CD 型率≥10%，CD 型病例转 归 归率
≥16%0.5 7、门诊病历、处方合格率≥95 % %1 8、急危重症抢救成功率≥84%。0.5 9、 甲 甲级病案率>95%1 10、手术前后诊断符合率 ≥ 9 95%0.5 11、临床与病理诊断符合率 ≥90% 0 0.5 12、无菌手术切口甲级愈合率 ≥97%0. 5 5 13、无菌手术切口感染率 ≤0.5%0.5 1 4 4、手术分级管理制度执行率 100%0.5 科教 部 分 分 2 分 1、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能 培 培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分值 2 、 、“三基考核”合格率 100%0.3 每月考核，各率得 分 分=实际值/标 准值×分值 3、圆满完成所有的教学 任 任务，杜绝教学差错、事故。0.5 查资料，有缺陷扣除 该 该项分值 4、所有住院医师按照住院医师规范化培养制 度 度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5、按 要 要求参加医院举办的各种业务学习培训、继续教育培训， 继 继续教育达标率≥95%。0.4 以医教部签到本为据， 有
有缺陷扣 除该项分值。
继续教育达标率为为年度考核 项 项目。
6、学科带头人达标(每年 1 立项，每年 1 文章 ) )0.3 为年度考核项目。
产 科 项目内 容分值评 分 分标准扣分内容得得分 管理 质量 3 分 1、有健全的 科 科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能 积 积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录 工 工作情况。1 查资料，每处缺陷扣一分。扣完为止。
2 、 、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。0.5 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部 门 门的各项工作 1 4、依法执业(资格证、执业证、上岗 证 证) 0.5 只要本科室有未变更注册的人员(试用期已 过 过、在规定的期限内仍未办理注册手续者)，依法执业一 项 项将不得分。
环节 质量 7 分 1、住院病历书写质量 ( (按照考核标准检查)1 住院病
历每处缺陷扣 1 分，扣完 为 为止，发现乙级病历，该项不得分。
2、三级查房完整 率 率 100%0.5 抽查病历，查记录，每处缺陷扣 1 分， 扣 扣完为止 3、疑难、危重、及死亡病例讨论率 100% 0 0.5 4、交接-班合格率 100%0.5 5、医疗 行 行为执行时间达标率 100%0.55 6、严格执行知 情 情同意签字制度，各种同意书及病历资料须有患者本人或 代 代理人签字，病情告知制度执行率 100%。1 7、住 院 院患者有明确的住院目的和合理的诊疗计划，诊断准确规 范 范，治疗合理，临床路径执行率 100%。0.5 8、 抗 抗生素合理用药率 100%0.5 9、临床输血质量( 成 成分输血率 100%)1 10、有效投诉发生率 01 查 资 资料，发生 1 次扣 2 分。
11、医疗差错事故发生率 0
实行一票否决制，即有医疗差错事故当月医疗质量考核 不不得分。
终末 质量 8 分 1、门诊与出院诊断符合 率 率≥95% 0.5 根据信息部月底统
计结果 得分=实 际 际值/标准值×分值 2、入院与出院诊断符合率≥96 % %0.5 3、入院三日确诊率 95%0.5 4、治愈 好 好转率≥85%0.5 5、住院病人病死率≤1.5% 0 0.5 6、病例分型质量：CD 型率≥20%，CD 型 病 病例转归率≥16%0.5 7、门诊病历、处方合格率 ≥ ≥95%1 8、急危重症抢救成功率≥84%。0.5 9、甲级病案率>95%1 10、手术前后诊断符合率
≥95%0.5 11、临床与病理诊断符合率 ≥9 0 0%0.5 12、无菌手术切口甲级愈合率 ≥97% 0 0.5 13、无菌手术切口感染率 ≤0.5%0.5
14、手术分级管理制度执行率 100%0.5 科教
部分 2 分 1、各科每月至少组织一次科内业务讲座或 技 技能培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分值
2、“三基考核”合格率 100%0.3 每月考核，各 率 率得分=实际值/标 准值×分值 3、圆满完成所有的 教 教学任务，杜绝教学差错、事故。0.5 查资料，有缺陷 扣 扣除该项分值 4、所有住院医师按照住院医师规范化培 养 养制度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5 、 、按要求参加医院举办的各种业务学习培训、继续教育培 训 训，继续教育达标率≥95%。0.4 以医教部签到本为 据 据，有缺陷扣除该项分值。继续教育达标率为为年度考核 项 项目。
6、学科带头人达标(每年 1 立项，每年 1 文章 ) )0.3 为年度考核项目。
儿 科 项项目内 容分分 值 值评分标准扣分内容得得分 管理 质量 3 分 1、有健 全 全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全 ， ，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时 记 记录工作情况。1 查资料，每处缺陷扣一分。扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。0 . .5 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务 主 主管部门的各项工作 1 4、依法执业(资格证、执业证 、 、上岗证) 0.5 只要本科室有未变更注册的人员(试 用 用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者)，依法 执 执业一项 将不得分。
环节 质量 7 分 1、住院病历 书 书写质量(按照考核标准检查)1 住院病历每处缺陷扣 1 分 分，扣完为止 ，发现乙级病历，该项不得分。
2、三 级 级查房完整率 100%0.5 抽查病历，查记录，每处缺 陷 陷扣 1 分，扣完为止 3、疑难、危重、及死亡病例讨论 率 率 100%0.5 4、交接-班合格率 100%0.5
5、医疗行为执行时间达标率 100%0.5 6、严 格 格执行知情同意签字制度，各种同意书及病历资料须有患 者 者本人或代理人签字，病情告知制度执行率 100%。1 7、住院患者有明确的住院目的和合理的诊疗计划，诊
断 准 准确规范，治疗合理，临床路径执行率 100%。0.5 8、抗生素合理用药率 100%0.5 9、临床输血质 量 量(成分输血率 100%)1 10、有效投诉发生率 0 1 1 查资料，发生 1 次扣 2 分。
11、医疗差错事故发生 率 率 0 实行一票否决制，即有医疗差错事故当月医疗质量 考 考核不得分。
终末 质量 8 分 1、门诊与出院诊断 符 符合率≥95% 1 根据信息部月底统计结果 得分=实 际 际值/标准值×分值 2、入院与出院诊断符合率≥96 % %0.5 3、入院三日确诊率 95%0.5 4、治愈 好 好转率≥85%0.5 5、住院病人病死率≤1.5% 1 1 6、病床使用率≥80%0.5 7、病例分型质量 ：
：CD 型率≥20%，CD 型病例转归率≥16%1 8 、 、门诊病历、处方合格率≥95%1 9、急危重症抢救 成 成功率≥84%。1 10、甲级病案率>95%1
科 教 教 部分 2 分 1、各科每月至少组织一次科内业务讲座 或 或技能培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分 值 值 2、“三基考核”合格率 100%0.3 每月考核， 各 各率得分=实际值/标准值×分值 3、圆满完成所有的 教 教学任务，杜绝教学差错、事故。0.5 查资料，有缺陷 扣 扣除该项分值 4、所有住院医师按照住院医师规范化培 养 养制度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5 、 、按要求参加医院举办的各种业务学习培训、继续教育培 训 训，继续教育达标率≥95%。0.4 以医教部签到本为 据 据，有缺陷扣除该项分值。继续教育达标率为为年度考核 项 项目。
6、学科带头人达标(每年 1 立项，每年 1 文章 ) )0.3 为年度考核项目。
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按规定配备管理人员的扣1分。3 有明确的岗位责任制度和管理制度且制度上墙（1分）。无岗位责任制度或管理制度扣1分，有岗位责任制度和管理制度没有上墙的扣0.5分。4加强医保医师培训、考核和日常管理，每年定期进行医疗保险知识培训不少于2次（2分）。查看工作资料、学习记录，医保医师日常管理不到位扣1分，医保知识培训每少1次扣1分。5 悬挂统一制作的定点医疗机构标牌（1分）。
未悬挂统一标牌的扣1分。6 设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容（1分）。未设宣传栏的扣2分，宣传内容与现行政策不符的扣1分。7 设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话，医保资料建档管理（1分）。无投诉箱和投诉电话的各扣0.5分；资料不全扣0.5分。8 设立医保服务窗口，有就医和费用结算工作流程及示意图（1分）。未设立医疗保险服务窗口的扣1分，无参保人员就医和费用结算工作流程及示意图的各扣0.5分。9严格执行基本医疗保险和生育保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付（5分）。随机抽查参保患者住院病历、查网络对照看“三个目录”执行情况，每出现一例违规的扣1分。10合理定额使用、住院次均费用、慢病费用等在协议范围内：DRG、DIP试点地区试点医疗机构参照本项分值考核（7分）。协议约定费用定额，每超出规定标准一个百分点扣0.5分。11医保药品备药率占总药品配备比例三级医疗机构达80%以上，二级医疗机构达70%以上，一级医疗机构达到60%以上。谈判药品配备率，二级医疗机构达到谈判药品目录的70%以上，三级医疗机构达到谈判药品目录的80%以上。多元备药满足（3分）。医保药品、谈判药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。12药品及耗材带量采购完成情况（4分），药品线上采购比例达到80%，医用耗材线上采购比例达到60%（4分）。按照统筹地区规定采购量计算百分比，每低于1个百分点，扣1分；药品耗材线上采购比例每低于1个百分点，扣1分。13 国家、区、州飞行检查、互查、举报投诉查实有违规问题（4分）。
每查实1例，扣1分。附件1xx医疗保障定点医疗机构绩效考核评价标准一、线下考核二级指标年度考核医保保障定点基础考核医疗保障专项考核1030
项目一级指标分值评分标准 备注 二级指标14 重要信息发生变动及时向医保经办部门备案（3分）。
发生重要信息变更未及时备案扣3分。15病历、处方、门诊登记册各项内容填写清楚、准确，病案首页、医保结算清单按照规范填写（2分）。病历、处方、门诊登记册、病案首页、医保结算清单书写不清楚或不准确每例扣0.5分。16 病历及处方（含门诊慢特病处方）真实可靠（1分）。
查实虚假病历及处方一次者不得分。17 为患者或其亲属提供住院日费用清单和结算明细清单（2分）。不提供日费用清单的或不提供结算明细清单的发现1次扣0.5分。18 妥善保存参保人员住院病历、处方（含门诊慢特病处方）（1分）。处方和病历不妥善保管或在一周内不能提供者，每例扣1分。19 配合医保部门检查，积极参加医保部门组织的各类培训（1分）。不接受医保管理部门工作人员的检查的扣0.5分；不参加培训0.5分（查看培训签到表）。20建立具备医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准的信息系统，实现与医保信息系统有效衔接，为参保人员提供直接联网结算，积极配合医保部门做好计算机网络维护工作（2分）。无法提供联网结算的扣1分，计算机网络维护不落实的扣1分。21制定网络安全管理制度。建立健全医保药品、耗材、服务项目、疾病病种等基础数据库，按规定做好编码对接和维护工作（2分）。4.无网络管理工作制度的扣1分；未设立基础数据库，不按规定使用国家统一的医保编码扣1分。22不在医保专用计算机上随意使用软件、光盘、U盘或与其他无关网络连接（1分）。在医保专用计算机上随意使用软件、光盘或与其他无关网络进行连接的扣1分。23有严格的医保财务管理制度，账目能真实反映医保收支（2分）；对医保不予支付的费用、超支分担的费用、按协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，不得作为欠费处理（2分）。没有医保财务制度、账目不能反映医保收支情况、未与医保及时对账，造成支付数据错误的的扣2分；对医保不予支付的费用、超支分担的费用、按协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等作为欠费处理的扣2分。24 有严格的药品、耗材进销存管理制度，进销存能够准确核对（2分）； 无进销存制度或进销存账目混乱无法核对的扣2分；分级诊疗25落实分级诊疗双向转诊制度，一级、二级医疗机构按规定接收、转出参保患者，二级、三级医疗机构按规定下转参保患者（2分）。2三级、二级医疗机构上转下转院率每降低一个百分点扣0.5分。26 严格参保患者的身份核实和证件识别，执行首诊负责制和实名制（2分）。发现有冒名就医每例扣2分；患者身份真实但不能提供医保相关凭证，身份证的每例扣1分。27严格掌握疾病收治标准、为符合指征的参保人员及时办理出入院手续（3分）。出入院指征不符合规定的每例扣0.5分。576年度考核病历管理医疗资料保存及网络维护财务和进销存管理
项目一级指标分值评分标准 备注 二级指标28 不分解处方、不分解住院、不挂床住院（5分）。认定为分解处方、分解住院（即应治愈但未治愈造成患者在一周内二次返院的）每例扣3分，查实挂床住院每例扣2分。29 严格执行诊疗规范，合理检查、治疗和用药（5分）。疾病与药品、诊疗项目、医嘱与记费不相符的每发现一例扣0.5分。30医疗机构无法提供的药品，要按规定落实常见病慢性病处方外配制度（2分）；落实长期处方管理规范（试行）相关要求，满足慢性病患者的长期用药需求（1分）。未建立处方外配制度扣2分；未落实长期处方管理规范的，每查实1例扣0.1分，扣完为止。31在使用自费药品、自费诊疗项目和自费服务设施前必须征得患者或其家属同意并签字确认（2分）。没有患者或家属同意并签名的每查实一例扣0.5分。32及时召开药事会，做到国家谈判药品“应配尽配”；暂时无法纳入医疗机构供应目录的要建立绿色通道，纳入临时采购；建立健全国家谈判药品处方流转机制，保障参保人员用药（3分）。根据国家医保目录发布情况，未及时针对谈判药召开药事会的扣1分，未建立绿色通道机制的扣1分，未建立处方流转机智的扣1分。33 智能监控中发现医疗机构违规行为（4分）；兵地检查结果互认（4分）。智能监控发现违规行为，每查实1例扣0.2分；兵地检查结果互认，每查实1例，扣0.5分，扣完为止。34接诊意外伤害的参保人员时，须如实及时完整记录致伤原因和意外受情形。（2分）。未如实准确记录致伤原因和意外受伤的情形的，每查实一例扣0.5分，扣完为止。35 群众满意度调查（7分）。按照发放调查表数量百分比计算，每降低1个百分点，扣0.5分，扣完为止。改革创新36坚持三医联动，推进药品耗材集中采购、人事薪酬制度改革、医保支付方式改革、医院高质量发展、医疗联合体建设、分级诊疗、改善群众就医体验等医改重点任务完成。积极完成医改年度重点任务，在区内州内领先或有突出亮点的，每项工作加5分。维护基金安全37积极主动维护医保基金安全，提供医保部门未掌握的案件线索、挽回或避免医保基金损失。提供医保部门未掌握的有效案件线索的，加2分；挽回或避免基金损失的，金额每满10万元加1分。示范创建38 积极开展医疗保障相关示范点创建工作。
被确定为全区或全州示范点的，加5分。110 合计4010被考核机构（盖章）：
考核时间：
年
月
日法人签章：
考核组人员签字：日常考核加分项医保日常管理
一级指标 二级指标 指标来源 分值 考核内容及方法 评分标准 备注1医保费用同年度预算总额控制指标之比医保信息平台 8 比例=医保费用发生总额/年度预算总额控制指标×100% 最小值低优2医保次均费用同年度次均费用控制指标之比医保信息平台 8 比例=医保次均费用/年度次均费用控制指标×100% 最小值低优3 门诊人次与出院人次比 医疗机构填报 4 比例=门诊患者人次数/同期出院患者人次数 实际值中优 同级同类比较4 门诊收入增幅 财务年报表 2增幅=（本年度门诊收入-上年度门诊收入）/上年度门诊收入×100%最小值低优5 门诊次均费用增幅 财务年报表 2门诊次均费用=门诊药品收入/门诊人次数。增幅=（本年度门诊患者次均药品费用-上年度门诊患者次均药品费用）/上年度门诊患者次均药品费用×100%最小值低优6 门诊次均药品费用增幅 财务年报表 2门诊次均药品费用=门诊收入/门诊人次数。增幅=（本年度门诊患者次均费用-上年度门诊患者次均费用）/上年度门诊患者次均费用×100%最小值低优7 门诊检查检验费占比 财务年报表 2 占比=门诊检查检验费用/门诊收入×100% 实际值中优8 门诊材料费占比 财务年报表 2 占比=门诊材料费用/门诊收入×100% 实际值中优9 住院收入增幅 财务年报表 5增幅=（本年度住院收入-上年度住院收入）/上年度住院收入×100%最小值低优10 住院次均费用增幅 财务年报表 5住院次均费用=出院患者住院费用/出院人次数。增幅=（本年度出院患者次均费用-上年度出院患者次均费用）/上年度出院患者次均费用×100%最小值低优11 住院次均药品费用增幅 财务年报表 5住院次均药品费用=出院患者药品费用/出院人次数。增幅=（本年度出院患者次均药品费用-上年度出院患者次均药品费用）/上年度出院患者次均药品费用×100%最小值低优博州医疗保障定点医疗机构绩效考核评价标准二、线上考核㈠ 住院医疗机构三级指标医疗费用管理（60分）总额预算管理（20分）门诊费用管理（10分）住院费用管理（20分）
一级指标 二级指标 指标来源 分值 考核内容及方法 评分标准 备注 三级指标12 住院检查检验费占比 财务年报表 3 占比=住院检查检验费用/住院收入×100% 实际值中优13 住院材料费占比 财务年报表 2 占比=住院材料费用/住院收入×100% 实际值中优14 门诊患者医保费用比例 医保信息平台 5 比例=门诊医保费用/门诊收入×100% 最大值高优15 住院患者医保费用比例 医保信息平台 5 比例=住院医保费用/住院收入×100% 最大值高优16 平均住院日 医疗机构填报 2 平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院患者人数 实际值中优17 出院患者手术占比 医疗机构填报 2 占比=出院患者手术人数/同期出院患者人数×100% 最大值高优18 短期内本院再入院率 医疗机构填报 3 再入院率=15天内在本院再次住院人次/出院人次×100% 最小值低优20 门诊患者满意度国家公立医院满意度调查平台/问卷调查5 门诊患者满意度调查得分 最大值高优21 住院患者满意度国家公立医院满意度调查平台/问卷调查5 住院患者满意度调查得分 最大值高优22抗菌药物使用强度（DDDs）医疗机构填报 1使用强度=出院患者在住院期间抗菌药物消耗量/同期收治患者人天数最小值低优23 基本药物采购金额占比 医疗机构填报 2占比=医院采购基本药物金额数/医院同期采购药物金额总数×100%最大值高优24 重点监控药品收入占比 医疗机构填报 2 占比=重点监控药品收入/同期药品总收入×100% 最小值低优25重点监控高值医用耗材收入占比医疗机构填报 2 占比=重点监控高值医用耗材收入/同期耗材总收入×100% 最小值低优医疗质量（10分）满意度评价（10分）合理使用（4分）医疗质量管理（20分）药品耗材管理（10分）患者负担（10分）
一级指标 二级指标 指标来源 分值 考核内容及方法 评分标准 备注 三级指标26国家组织药品集中采购中标药品金额占比医疗机构填报 3占比=中标药品采购金额数/同期采购同种药品金额总数×100%最大值高优27集采药品约定采购量完成率医疗机构填报 3 完成率=实际完成采购量/应完成采购量×100% 最大值高优28 非中选药品采购金额占比 医疗机构填报 2占比=非中选药品采购金额/同通用名同剂型药品总采购金额×100%最小值低优29药品（医用耗材）集中带量采购中选结果执行率医疗机构填报 2执行率=已采购药品（医用耗材）数量/总采购药品（医用耗材）数量×100%最大值高优30 智能监控确认率 医保信息平台 2 确认率=最终确认疑点总数/推送疑点总数×100% 最大值高优31辅助治疗项目超3种人次占比医疗机构填报 2占比=辅助治疗项目大于3种的就诊人次/辅助治疗总人次×100%最小值低优32 医保电子凭证结算率 医保信息平台 2结算率=医保电子凭证就医结算人次/医保结算总人次×100%最大值高优不适用于养老机构内设医疗机构100一级指标 二级指标 指标来源 分值 考核内容及方法 评分标准 备注1 门诊收入增幅 财务年报表 10增幅=（本年度门诊收入-上年度门诊收入）/上年度门诊收入×100%最小值低优2 门诊次均费用增幅 财务年报表 15门诊次均费用=门诊药品收入/门诊人次数。增幅=（本年度门诊患者次均药品费用-上年度门诊患者次均药品费用）/上年度门诊患者次均药品费用×100%最小值低优3 门诊次均药品费用增幅 财务年报表 10门诊次均药品费用=门诊收入/门诊人次数。增幅=（本年度门诊患者次均费用-上年度门诊患者次均费用）/上年度门诊患者次均费用×100%最小值低优4 门诊检查检验费占比 财务年报表 10 占比=门诊检查检验费用/门诊收入×100% 实际值中优5 门诊材料费占比 财务年报表 5 占比=门诊材料费用/门诊收入×100% 实际值中优患者负担（10分）6 门诊患者医保费用比例 医保信息平台 10 比例=住院医保费用/住院收入×100% 最大值高优㈡ 门诊医疗机构合计带量采购（12分）基金监管（4分）三级指标药...
要求比去年人均医保费用下降，每增加一个百分点扣 1分（月收治医保病例低于 5 例的，扣分减半）
医保办
二次分配 4 没有二次分配扣 4 分 经管办
考核医保科
考核内容 分 值
考核办法 得分 宣传
培训 1、认真、及时做好医保政策传达宣传工作，每月更新一期医保宣传栏 5 新政策规定未及时传达一项次扣2—5 分； 未及时更新宣传栏一期扣 2 分
2、定期组织对有关人员进行医保业务培训 5 未按规定时间组织培训每次扣 2—3 分
医保 资金 管理 每月?日前核对好医保期结应收应付款项，并向医保局提供每月参保人员医疗费用情况，确保医保期结资金的及时顺利拨付（及时拨付率≥？%）
10 未及时完成每次扣 2—4 分； 期结资金及时拨付率＜？%，每降低 1 个百分点扣 0.5 分
检查 监督 与 分析 指导 1、深入科室与负责人沟通，了解医保执行情况，发现问题及时反馈并研究提出解决办法 8 未进行酌情扣 2—5 分； 发现问题不提出解决办法每项次扣 0.5—1 分
2、不定时对参保病人用药、检查、治疗和收费进行检查，对违规项目及时予以纠正（落实处罚？）
8 未按要求开展检查每缺 1 次扣 5分； 对违规项目不提出纠正意见的每项扣 0.5—1 分
3、定期按医保定点医院服务质量标准进行自评检查，不断完善内部管理 8 未按要求定期开展每缺 1 次扣 5分；
4、每月通报一次业务科室医保病人及费用控制情况 6 未按期通报每缺一次扣 2 分
5、每月编印每季度编印一期《医保简讯》，对每月医保政策规定执行情况进行总结分析，及时向医院领导报告和全院相关科室、人员通报 4 未按要求定期完成每缺一期扣 5分； 没有进行分析每次扣 1—2 分
协 调 工 作 做好院内、外医保协调工作 3 一次不合要求扣酌情 0.5—2 分
临 时 任 务 完成医院或领导交办的临时工作任务 3 未做好酌情扣 0.5—3 分
合计分值（分）
60
考核扣分
分，加分
分，
合计得分
分 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！
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6、 毒麻药品管理严格， 出入库记录完整，
处方数与空安瓿回收数相符。1、 未按规定执行的， 查实一项扣5分(总分10分)。2、 未按规定执行的， 查实一例扣5分(总分20分)。3、 未按规定执行的， 查实一项扣5分(总分20分)。4、 未按规定执行的， 查实一例扣5分(总分20分)。5、 有收费无服务（无医嘱及记录）
的、 收费与服务不符的、 多收费的， 查实一项扣5分(总分20分) 。6、 管理不严， 出入库记录不完整， 处方数与空安瓿回收数出入较大的，
根据情况酌情扣分(总分10分)。人社考核情况(45分)1、 配合医保经办机构工作， 认真完成医保经办机构布置的各项任务， 按规定按时参加医保会议。2、 严格执行“三个目录” ， 开药量符合《协议》 规定。
医疗服务与收费相符， 相关记录完整。
医疗服务与收费相符， 相关记录完整。3、 住院病人使用全自费项目应征求病人或家属同意并签字（急救、 抢救除外）
。4、 如实准确录入患者医疗费用各项明细及金额。5、 诊断栏认真填写诊断病种， 上传诊断必须与病历记载相一致， 并做到真实完整。6、 卫生材料费按规定录入明细。7、 不得将不属于医保支付的医疗费用纳入医保基金支付。
8、 不得将不属于医保支付的低质耗材纳入医保基金支付。
9、 严格执行基金支付渠道。1、 未按规定执行的， 查实一例扣10分 。2、 未按规定执行的、 有收费无服务（无医嘱及记录）
的、 收费与服务不符的、 多收费的， 查实一项扣10分。3、 未按规定执行的， 查实一例扣10分。4、 未按规定执行的， 查实一例扣10分。5、 未按规定执行的， 查实一例扣5分。6、 未按规定执行的， 查实一例扣10分。7、 未按规定执行的， 查实一例扣30分。8、 未按规定执行的查实一例扣5分。9、 基金支付渠道错误的， 查实一例扣10分。药监部门考核情况(15分)1、 认真执行《药品管理法》 、 《麻醉药品和精神药品管理条例》 、 《药品监督流通管理办法》 、 《医疗器械监督管理条例》 等法律、 法规， 有健全的管理制度(10分）
。2、 查库房、 药房是否有符合药品（含医用氧）
、 医疗器械储存要求的调控设备和“五防” 设施； 是否按规定填写温湿度、 药品养护、 设备维护保养记录（10分）
。3、 药品（含医用氧）
、 医疗器械（含医用分子筛制氧设备）
进货渠道是否符合规定； 是否有真实完整的购进验收记录及供货方资质（20分）
。4、 不使用假劣药品（15分）
。5、 严格执行相关法律法规规章（10分）
。6、 药品管理人员应具有药学专业技术人员（5分）
。7、 各医疗机构应开通不良反应基层用户（5分）
。8、 积极开展药品、 医疗器械不良反应/事件工作， 每年上报的药品不良反应报告数三级医院50例以上。
二级医院30例以上， 一级医院（含）
以下不低于20例（20分）
医疗器械不良事件三级医院10例以上， 二级医院5例以上， 其他医疗机构消除零报告。
（5分）1、 无管理制度的扣10分， 制度不完善的扣2分。2、 无调控设备或设施设备不完善的扣2-5分， 无记录扣5分，记录不完整或填写不符合规定的扣2分。3、 进货渠道不符合规定扣10分； 供货方资质材料不全， 或超过许可期限、 购进验收记录内容不完整扣5—10分。4、 发现使用假劣药一种扣5分。5、 一般违规扣5分， 立案查处的扣10分。6、 药品管理无药学专业的扣5分。7、 未开通基层用户扣5分。8、 药品不良反应报告数为应报数的80%以上又不足100%的扣5分、 50%—80%扣10分、 50%以下扣15分、 零报告扣20分， 医疗器械不良事件未完成扣5分。物价部门考核情况(15分)1、 认真执行《价格法》 、 《价格违法行为行政处罚规定》 、 贵州省医疗服务价格及药品价格的有关文件规定。2、 药品价格必须严格按国家和省有关文件执行， 招标药品价格发生变动调价， 不得有意推迟或提前执行。3、 医疗收费服务必须严格按照贵州省医疗服务价格有关文件规定执行。4、 医疗一次性特殊医用器械、 特殊材料购进价格是否报同级物价部门备案，是否按规定差率计收。5、 严格实行价格公示制度， 实行患者就医费用清单制， 向患者提供价格和费用查询服务。1、 建立健全成本报告、 明码标价、 内部价格监督检查等各项制度。
（5分）2、 未公示药品价格及医疗服务的（10分）3、 医疗服务价格（50分）
：
① 自立项目（10分）
② 分解收费（10分）
③超标准收费（10分）
④ 重复收费（10分）⑤ 不执行规定项目的(10分）
。4、 一次性特殊医用器械、 特殊材料、 购进价格不报同级物价部门备案。
（10分）5、 特殊医用器材、 特殊材料费未按规定差率计收。
（5分）6、 药品价格未按规定差率执行。
（5分）7、 药品价格未按文件规定及时调整价格。
（5分）8、 未向患者提供药品收费清单的。
（5分）9、 其他违反规定的。
（5分）信息中心考核情况(10分)1、
为确保我市各定点医院使用的市医保专用服务器良好运行， 该服务器不得作其它用途（如：
使用与医保无关的其他软件、 上互联网、 存放无关文件等）
。2、
与市医保系统互联的任何计算机上均不得安装游戏软件3、
市医保服务器上必须安装使用经公安部颁布批准的正版电脑杀毒软件， 杀毒软件病毒库必须及时更新， 更新滞后期不得超过10天。
并且及时安装最新的操作系统补丁。4、
支付软件客户端， HIS系统客户端及其所组成的局域网也必须相应的同步更新杀毒软件病毒库， 并且及时安装最新的操作系统补丁。5、
根据要求每天上传数据。6、
数据是否正常备份。7、 医院医保系统必须有相应的系统维护日志， 定期记录， 其中必须详细记录计算机系统的维护情况（系统日志、 安全日志、 杀毒软件使用情况、 硬件损坏升级情况、 各种医保计算机问题等）1、 未按规定执行的扣考核分10分。2、 未按规定执行的扣考核分10分。3、 未按规定执行的扣考核分10分， 扣分办法：
日常抽查； 因病毒库未及时更新造成病毒感染。4、 未按规定执行的扣考核分20分， 扣分办法：
日常抽查； 因病毒库未及时更新造成病毒感染。5、
未按规定执行的扣考核分20分（此项可追加扣分）
。扣分办法：（1）
在不定期抽查中未及时上传达到3次扣10分。（2）
超过3次， 少于6次扣20分。（3）
第6次起， 每增加2次追扣10分， 直至扣满100分。
6、 丢失数据和未备份的扣考核分10分， 被检查时必须能够知道备份方法、 备份时间、 备份地点。7、 未按规定执行的扣20分 。注: 1、 考核指标未尽事项， 按《协议》 相关条款对应考核。2、 《协议》 考核指标， 待全年数据统计工作完成后再对应考核。3、 除门诊、 住院病历扣分、 扣款分别按险种计算外， 其余各项扣分适用各险种。铜仁市定点医疗机构医疗保险工作年度评估考核标准
标准和要求 考核方法和要点 扣分标准 应得分 实得分 一、 综合 管理 50分 有《医疗机构执业许可证》 。
实地查看 无《医疗机构执业许可证》不得分。
10
有《定点医疗机构资格证》 。
实地查看 无《定点医疗机构资格证》不得分。
10
配备医保兼职管理人员 并有明确的岗位责任制。
查阅岗位责任制 了解医保管理人员掌握本岗位职责的情况 无兼职管理人员扣分 无岗位责任制扣分 不掌握本岗位责任制扣分。
5
从业人员必须具备执业资格。
查人员名册、证书 有一人无资格证书扣分。
5
严格执行收费标准、每个项目、药品逐一划价并提供清单。
随机抽查医保结算凭证张 “三目录”准确率 100得分70以上得分69以下不得分。
8
收费项目明码上墙公示。
实地查看 无明码上墙公示不得分。
2
有收费印章和票据管理办法。
查阅收费印章和票据管理办法 无办法或无记录者及有违规开票者不得分。
5
悬挂定点医疗机构铜制标牌设立医保宣传栏 定期更换内容。
实地查看 未悬桂标牌不得分 未设宣传栏扣分 宣传栏未定期更换内容扣分。
5
二、 计算机 管 理系统10 分 配备医保信息系统需要的软硬件设施。
实地查看 未配备软硬件设施不得分。
10
三、 门诊就 医 管理 30分 门诊使用医保专用处方、 专管专用、单独存放。
实际查阅 未达标者不得分 5
用药要与病情诊断相符 无非适应症用药、超量、重复用药及同时多科用药。
随机抽查医保门诊出方 60 张每月 5 张 非适应症用药、超量、重复用药及同时多科用药 超过抽查处方者各扣2.5分 10
目录内、 外药品有相适应的管理办法。
查阅管理办法和相关资料 无管理办法着不得分 5
目录内药品备药量为总药品数的以上。
根据年度相关报表计算 未达标者不得分 10
四、 日常管理 10分 日常管理工作考核标准。
按经办机构日常管理工作考核年平均分除以 10 计算
10
合计得分
基本医疗保险定点零售药店年度考核评分标准表二 考核项目 标准和要求 考核办法和要点 扣分标准 应得分 实得分 一、 综合 管理 30分 通过药监部门 GSP 认证。
实地查看 未通过药监部门GSP认证现场检查的不得分。
无《定点零售药店资格证》不得分。
无兼职管理人员不得分无岗位责任制扣分不掌握本岗位责任制扣 2 分。
8
有《定点零售药店资格证》 实地查看 10
配备医保兼职管理人员 并有明确的岗位责任制。
查阅岗位责任制了解医保管理人员掌握本岗位职责的情况 3
严格执行价格政策 每个药品必须明码标价。
随机抽查200个品种的药品进货单 药品作价准确率 100%得分70%以上得 2 分 69%以下不得分无明码标价不得分。
5
有收费印章和票据管理办法。
查阅收费印章和票据管理办法 无办法或有违规开票者不得分。
未宣桂标牌不得分未设宣传专栏扣 2 分宣传栏未定期更换内容扣 2 分。
2
悬挂定点机构标牌 设立医保宣传栏定期更换内容。
实地查看 2
二、 设施 设备 及人 员管 理 15分 营业场所面积不少于 40 平米仓库面积不少于 20 平米环境清洁卫生。
柜台及货架整齐合理 各销售柜组标志醒目。
在用的计量器具必须按规定检验合格 至少配备一名执业药师或主管药师营业人员须经地市级药监管理部门培训合格后持证上岗。
配备医保信息系统需要的软硬件设施 遵守药品管理法及有关规定 有健全和完善的药品质量保证制度 实地查看 面积每少 10%扣 1 分 3
实地查看 未达要求者不得分基本达标者扣 1 分 未按规定检测或使用不合格计量器具每件扣 1 分 3
查阅计量器具的相关资料 2
查人员名册培训考核资料、证书。
未达要求者不得分。
5
实地查看 未配备软硬件设施不得分。
5
三、 药品 管理 30分 查阅制度 无制度者不得分制度不齐全者扣 2 分。
违规进货不得分记录不全者扣 2 分。
5
应向合法的企业进货并有记录 查阅药品进货资料和记录 5
医保甲类药品备药率大于或等于80% 具备及时供应药品的能力 所需药品能在 2 日内配齐。
查阅相关资料计算 未达标者不得分 5
查阅药品进货、库存资料和记录。
未达标者不得分 5
处方药要按审方、配方、复核的程序进行处方应保存 2 年。
随机抽查处方 100 张。
无审方、配方、复核人员签名者扣 2分 签名不全者扣 1分处方保存期限未达标者不得分 4
不得出售假药、劣药不得违反医保政策串换药品。
查阅药监部门的检验报告并结合日常检查和群众反映考核 查现场人员及名册并结合日常检查考核。
有违规事实者不得分。
6
四、 服务 质量 管理 15分 有 24 小时服务的能力保证营业时间内有 1 名药师在岗。
有明显的夜间售药标志和售药窗口。
营业员着装应统一清洁佩带胸卡主动热情为参保人员提供服务。
在店堂设置顾客意见簿 对参保人员反映的问题有答复有记录。
未达标者不得分。
5
实地查看 未达标者不得分。
3
实地查看并结合日常检查考核。
有1人未统一着装佩带胸卡者扣 1分 服务基本达标扣 1分有差距扣 2 分。
无意见簿者不得分无答复记录者扣 2 分。
4
查阅意见簿和相关记录资料。
3
五、 日常 管理 10分 日常管理工作考核标准。
按经办机构日常管理工作考核年平均分除以 10 计算
10
医疗保险管理考核办法
为进一步规范和加强我中心医疗保险的管理工作，强化医疗保险对医疗服务的引导作用，促进全体医务人员恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《XXX 市医疗保障协议医疗机构考核办法（试行）》《XXX 市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》等文件精神，结合我院医疗保险工作实际情况，制定本办法。
一、适用范围 本考核办法适用于 XXX 市医疗保险（包括居民医保、职工医保及民政救助等）参保人员的就医管理。
二、考核方式 以医保科日常检查和社会保险管理中心监督审核（日常审核、日常巡查、专项检查、飞行检查）等多种方式相结合，查实的问题均纳入年度考核。
三、考核细则 （一）医保科日常检查 1. 按规定建立药品、医疗耗材等医用品的进、销、存台账，保留原始凭证和相关检验检测报告，发现一次扣罚责任人 XX元；
- 2 - 2. 严格执行医保异地就医管理规范，未按规定为异地就医参保人员提供医疗保险结算服务被投诉，经核实后扣罚责任人XXX 元/次； 3. 未按规定核实患者身份，使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材项目，未事先向参保人员或其家属说明理由及价格，未征得参保人员或其家属同意，且医务人员和患者（家属）未在《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外），经核实后扣罚责任人 XX 元/次； 4. 实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度。一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费），因未提供医疗费用费用清单、或未履行告知义务被投诉，经核实后扣罚责任人 XX 元/次； 5. 按规定维护医保信息系统安全。未按要求实现与医保信息系统有效对接，安装防火墙、入侵检测等设备；未将对接入金保网络的电脑做到及时安装系统补丁、杀毒软件，及时更新杀毒软件病毒库，定期杀毒；未按规定进行数据备份，单独存放；未将医保相关信息按照标准完整、准确、及时传输至医保信息系统；未保存相关维护记录备查；经核实后扣罚责任人 XX 元/次； 6. 严格执行国家和 XXX 市药品、耗材采购政策和相关规
- 3 -
定。违反集中采购要求，进行线下采购、未按集中采购规定采购和使用中标药品和医用耗材、从产品交货验收合格到付款的时间超过 30 个工作日的，扣罚责任人 XXX 元/次； 7. 严格执行《XXX 市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》和《XXX 市医疗保险协议医疗机构医疗保险总额预算下的总额控制付费协议》的相关规定，医保科每月按照协议内容进行医保服务质量考核。其中：
（1）医保政策范围内普通住院次均费用、医保政策范围内普通住院报销率、普通住院自费率、普通住院出院人次人数比超标的，予以科室通报，限期 3~6 个月内整改，6 个月仍未达标者，院每周工作例会通报批评，并扣罚责任科室相应的超标金额（半年收治住院病人产生的总额×超标指数），一个年度仍未达标者，院职工大会通报批评，并视情节严重程度扣罚责任人 2 倍至 5 倍的超标金额（一年收治住院病人产生的总额×超标指数）； （2）不合理合用药（超范围用药、超限制用药）、病历书写不规范、病程记录与医学检查及用药不相符、用药或者检查病历及医嘱记录不清楚（混乱），以及出院带药超标准、超限制、超量（或者出院带药未在病程记录和出院医嘱里记录），扣罚责任人每项 XX 元/次； （3）推诿病人、降低入院指征、空床住院、过度医疗等情况扣罚责任人 XXX 元/次。挂床住院、虚构医疗服务、冒名就诊
- 4 - 住院、虚增费用，以及将医保政策法规不予支付的费用纳入医保结算（包括：美容、交通事故、自杀、他杀、故意伤害、性病等）等，所产生的医疗费用及医保中心扣款（罚款）由责任医生全部承担； （4）患者满意度调查＜90%，扣罚责任人 XXX 元/次；患者满意度调查＜80%，扣罚责任人 XXX 元/次。
（二）社会保险管理中心（以下简称“医保中心”）监督审核检查 根据医保中心日常审核、日常巡查、专项检查、飞行检查、司法机关调查等，因违反医疗保险相关规定或协议约定而造成医保中心拒付费用或者扣款的，以拒付费用或者扣款/当期总额控制支出预算额（以总额支出预算额口径为准）×100%为基数，5%（含）以下扣罚责任人 1 倍医保中心拒付费用或者扣款，5%—10%（含）扣罚责任人 3 倍医保中心拒付费用或者扣款，10%以上扣罚责任人 5 倍医保中心拒付费用或者扣款。
（二）医保特殊疾病病人就诊 严格按照中心《特殊疾病管理办法》执行，不得超限用药、超限检查，如有违反，由医保中心查实所产生的扣款及罚款金额由责任医生全部承担。
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