关于医保政策落实的调研与思考11篇关于医保政策落实的调研与思考 医疗机构要想正常且科学的经营就应对自身经营情况进行记录找出自己在经营过程中存在的偏差以及失误并不断完善制度促进医疗质量的提升对不同的下面是小编为大家整理的关于医保政策落实的调研与思考11篇,供大家参考。
医疗保险课题研究论文（五篇）
内容提要：
1、居民医疗保险在生育意愿的影响2、公立医院城乡居民医疗保险问题及对策3、医疗保险监管体制完善思考4、医疗保险支付方式对医院管理的影响5、医疗保险基金可持续发展影响及评价全文总字数：16765字
篇一：居民医疗保险在生育意愿的影响
居民医疗保险在生育意愿的影响
引言
2007年7月，国务院发布试点意见，开始试点实行城镇居民医疗保险制度，为城市中的无业人群、学生以及儿童提供公共医疗保险。至2009年，城镇居民医疗保险已基本覆盖中国80%以上的城市区域。城镇居民医疗保险是中国基础医疗体系建设的重要一环。2018年，城镇居民医疗保险的参保人数达到了8.97亿人，是中国目前规模最大的基本医疗保险。医疗保险的可及性对生育的影响是多重性的。本文旨在检验医疗保险政策对城市居民生育意愿的影响。其目的，首先在于为公共医疗保险提高生育率提供新的经验证据。不同于当前国内医疗保险政策研究对样本的总体刻画，我们更多地从异质性的角度对城镇居民医疗保险的政策效应做出分析。其次，本文是少数以城镇居民医疗保险为研究对象，分析医疗保险政策冲击对人口生育意愿影响
的文章。已有文献大多探究医疗保险政策对健康、医疗服务、劳动力市场等领域的影响，而本文涵盖了关于人口生育变化的内容。这为医疗保险政策的引入和推进提供了考虑生育意愿变化的新角度。
数据
本文使用的数据来自中国健康与营养调查（CHNS）1997年至2011年的调查，以双重差分方法探究城镇医疗保险政策对生育意愿的影响。该调查由北卡罗莱纳州立大学人口中心与中国疾病控制和预防中心的国家营养和食品安全所合作建立。CHNS数据库包含了个人、家庭和社区三个层面的调查数据。调查范围包括辽宁、黑龙江、江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西和贵州以及在2011年新加入的上海、北京和重庆。在本文所讨论的研究期间，调查年份为1997年、2000年、2004年、2006年、2009年和2011年。CHNS的被访者详细回答了关于教育、就业、健康、婚姻、生育及家庭关系等问题，为后续研究提供了关于生育意愿、户口状态、健康情况等重要变量的来源。本文关注的是生育意愿在城镇医疗保险政策下的变化。城镇居民医疗保险的参保对象是拥有城市居民身份的个体。因此，我们以个体的户口状态作为区分控制组和实验组的标准。若户口为城市，则认为该个体拥有城镇居民医疗保险的参保资格，归入实验组个体；若户口为农村，则认为该个体无法参保城镇居民医疗保险，归入控制组个体。我们使用城市调查点18至52周岁的女性样本数据。样本避免了因地域差异
和社会发展水平差距而产生的样本选择性偏误。本文的被解释变量和所使用的控制变量的描述性统计如表1所示。
模型分析
使用城市调查点的数据，本文试图比较在政策冲击前后，城市户籍人口和农村户籍人口在生育意愿上的差异。我们将生育意愿作为被解释变量，将城市户籍人口作为实验组，而农村户籍人口作为控制组，用双重差分法探究城镇居民医疗保险政策对于生育意愿的影响。若城市户籍和农村户籍的个体在城镇居民医疗保险实施前在生育意愿上没有明显差异，则双重差分模型中的交叉项系数反映城镇居民医疗保险政策对城市户籍人口生育意愿的影响。本文设定的模型如下：其中，Yit代表妇女的生育意愿，包括是否（还）想要孩子和（还）想要几个孩子。URBMIi代表个体是否拥有参与城镇居民医疗保险的资格，1代表有，0代表没有。Postt代表政策变量，当年份大于等于2009年则取1，当年份小于2009年则取0。Xit为控制变量组成的向量，所含控制变量包括受教育年数、年龄、健康情况、是否就业、家庭收入对数、家中老人数量、已有孩子数量、兄弟姐妹数量和丈夫兄弟姐妹数量。Wt是各年份的虚拟变量，用以控制生育率自身随年份的变化。μi为不随时间变化的个体特征。最后，εit是标准残差项，用以刻画无法观测的影响。我们最关心的是交叉项Postt×URBMIi的系数β1。如果城镇居民医疗保险政策使女性生育意愿上升，那么交叉项系数β1应为正数，医疗保险政策冲击的收入效应显著。反之，若城镇
居民医疗保险政策使女性生育意愿下降，则交叉项系数β1显著为负，说明政策冲击的挤出效应显著。回归结果如表2所示。前三列的回归以是否（还）想要孩子为被解释变量。表2第（1）列汇报了不含控制变量的初始回归结果。相对于城市居民中的农村户籍人口，城市居民中的城市户籍人口在政策前后的生育意愿变化高出0.7个百分点。表2第2列增加了个人特征方面的控制变量，估计结果没有明显变化。在第3列中，我们加入了家庭特征变量，生育意愿变化的参数估计结果为1%左右，且在1%的显著性水平下显著。同时，家庭特征变量均对个体生育意愿存在影响。由此可知，除了政策效应，生育意愿主要基于个体所在家庭的人口和收入情况。表2第（4）列到第（6）列是以（还）想要孩子的数量为被解释变量，对生育意愿的集约边际回归结果。初始回归结果表明，城镇居民医疗保险政策促进生育意愿的上升约0.8%。在加入了个人特征变量后，这一结果并不显著。而在将家庭特征引入回归后，政策冲击对生育意愿的影响为1.1%且显著。这说明在集约边际上城镇居民医疗保险也会促进个体想要生育的孩子数量。接下来，我们进行了稳健性检验，并从异质性分析的角度对城镇居民医疗保险政策在城市地区的收入效应和挤出效应做出验证和分离，以此解释城镇居民医疗保险的影响机制。我们假设收入效应主要由个人和家庭的健康情况引起，而挤出效应则来自个人所在家庭目前的生育情况和生育观念。具体而言，我们提出了以下四个假设：假设1：个人健康情况影响收入效应的大小，城镇居民医疗保险政策对健康状况不佳的个体产生显著的生育意愿上升。假设2：家庭健康
情况影响收入效应的大小，城镇居民医疗保险政策对家庭健康负担高的个体产生显著的生育意愿上升。假设3：个人是否已有孩子影响挤出效应的大小，城镇居民医疗保险政策对无孩子的个体产生显著的生育意愿减少。假设4：原生家庭生育观念影响挤出效应的大小，城镇居民医疗保险对有兄弟姐妹的个体产生显著的生育意愿减少。通过异质性分析对两者进行了检验，发现城镇居民医疗保险主要以收入效应为主导，从而对城市人口的总体生育意愿产生正向影响。
结论建议
本文实证检验发现，城镇居民医疗保险改革对城市地区的居民生育意愿产生了约1%的正向影响，与大部分关于医疗保险与生育率的研究结果相一致。我们以个人健康情况、家庭成员健康负担、是否已有孩子以及是否有兄弟姐妹作为分类依据，对城镇居民医疗保险的政策效应做了异质性检验。结果发现，城镇居民医疗保险的政策效应由挤出效应和收入效应组成。其中收入效应的来源主要在于个体和家庭的健康费用支出下降，而挤出效应的来源则主要为医疗保险供给对个体养儿防老需求和生育观念的影响。总的来说，城镇居民医疗保险的收入效应占主导，可有效提高城市居民的生育意愿。虽然历来研究中的大多数在医疗保险对于生育率的正向影响上都有所发现，但医疗保险作为社会保障中比较特殊的组成部分，其政策效应的分解与本地的社会经济情况更为相关。主要的原因在于，医疗保险的政策优惠可在短期内就产生增加可支配收入的预期，这与养老保险等需在生命历程
中长期贴现的政策有所不同。医疗保险的收入效应在研究其对生育的影响时是不可忽视的。综上所述，在政策制定时更需要切实考虑政策覆盖区的人口结构和人口特征。对于政策制定者来说，了解医疗保险的推行需要考虑随之产生的生育率提高以及生育成本下降，这对未来相关政策的制定是有帮助的。
参考文献
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本文字数：3792
篇二：公立医院城乡居民医疗保险问题及对策
公立医院城乡居民医疗保险问题及对策
【关键词】城乡居民医保；问题；探索；路径
医疗保险制度在保障人民群众就医需要，减轻医药费用负担，保障人民健康水平等方面发挥着重要作用。整合城乡居民医保，建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度，增进人民福祉，促进城乡社会经济协调发展，是全面建成小康社会的重要内容[1]。为了贯彻落实省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、运城市市政府《关于印发运城市城乡居民基本医疗保险制度的实施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民医保和新农合，完成整合城乡居民医疗保险制度的“六统一”工作，实现统一的城乡居民医保。
1城乡居民医保管理背景
在城乡医保整合之前，由于新农合与城镇居民医保缴费金额和财政配套资金不同，在报销比例、诊疗用药目录等方面有所差别，直接导致城乡居民享受国家医保政策的不一致、不平等，不利于城乡区域的协调发展。2002年，国务院将运城市辖区内河津市确定为新型农村合作医疗试点县市，至2007年，运城市全面推广新型农村合作医疗管理工作，新农合基金实行县级统筹。同年，我院开设新农合结算窗口，为住院参保患者办理直报工作。2010年全市推广居民医保管理工作，基金实行市级统筹，同年我院开设医保结算窗口，开始参保患者住院直报工作。2018年元月，我市将属于卫生与计划生育委员会主管的新型农村合作医疗同人力资源与社会保障局主管的城镇居民医疗保险合并为城乡居民医保，统一由人力资源社会保障局监管。自城乡居民医保制度建立以来，我院逐步实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”[2]；在使用上严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实现了“收支两条线管理”，独立核算、专户管理，有效维护医保基金安全运行。
2市级公立医院的局限性
所谓的市级公立医院，既不是基层医疗机构，也不属于上级医疗机构，按卫生部门医院等级划分，我市市级公立医院等级跨度较大、级别繁多，既有三级甲等又有二级乙等。种类繁多的市级公立医院给医保管理者政策制定带来了极大的麻烦，又给转诊制度的实施带来阻力。
3我院城乡居民医保存在的主要困难与问题
3.1对医疗保险新形势认识的欠缺医院管理者利用传统医院的规模效益，通过增加患者数量和医疗服务项目等手段增加医院收入的管理理念没有改变[3]。临床科室，尤其是临床医生，对医疗保险政策缺少了解，法制意识淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通过不合理使用药品、耗材等，与供货商串通，诱导患者过度消费，获取不当利益。
3.2医保实际支付与医院支付金额差距过大
3.2.1医保预付的支付方式存在缺陷我市城乡居民报销模式沿用居民医保与新农合的项目付费结算模式，报销方案采用两者报销方案中“就高不就低”的政策，例如报销封顶线，药品目录范围，耗材、检查、检验等纳入比例大幅提升，导致患者实际报销比例提高，医院医保实际支付金额急剧增加，造成医保基金压力过大。为了缓解医保资金压力，我市医保行政部门针对所有医院采取总额预付支付方式，但医保报销政策却未改变，造成我院实际报销费用与医保支付金额差距过大。
3.2.2分级诊疗制度落实不到位由于县域医院也采用医保总额预付支付方式，县域医院为控制其医院医保费用，经常发生推诿患者，导致我院患者人数剧增，优质医疗资源大量浪费，医院医保资金压力加大。
3.2.3落实省政府精准扶贫政策吃紧由于医保配套政策不完善，出现了部分贫困户患者过度医疗、过度保障等问题，加剧了医院医保资金支付压力。
3.3药品、耗材和重点监控药品费用明显增加目前，我院药品、耗材已在我省阳光平台招标采购，但药品和耗材实际采购价格并没有真正降下来。药品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用价格昂贵的药品和高值耗材，特别是重点监控药品以及进口高值耗材，导致患者医疗费用不断增加，医保资金支付压力过大。
4对策及建议
4.1建章立制，强化监督管理针对上述问题，院领导高度重视，成立了医疗保险工作领导小组，并出台《运城市中心医院医疗保险基金管理办法》以及《运城市建档立卡贫困户医疗保险基金管理办法》等文件，明确各科室的医保工作职责。院内药事委员会及时调整、补充、完善药品目录及编码，加大基本药品和目录内药品采购，剔除自费药品和重点监控药品，落实“4+7”药品带量采购工作，极大地压缩了药品价格水分。针对高值耗材，展开院内招标，努力挤压价格水分，鼓励使用质优价廉的国产耗材。完善科室协作机制，促进全院形成上下贯通、左右联通、整体推进的工作格局。
4.2内外联动，规范医疗行为医保局密切配合，针对医疗费用过快增长、医保基金压力过大等问题，对医院相关负责人进行约谈、问
责，深入查摆医院存在的突出问题。在医院内部加强对高值耗材的监管，出台高值耗材管理办法；实行医保医师积分制度，规范医师日常医疗行为；探索和实行单病种付费，日间手术付费，开展DRGS支付方式改革的前期工作等。通过这些手段，抑制医疗次均费用过快增长，减轻参保患者负担，减少医保基金压力。
4.3层层推进，落实分级诊疗建议相关行政部门积极落实分级诊疗政策，严格按照卫生系统医院级别标准进行分级诊疗工作，发挥市级医院在转诊中的承上启下作用，完善与分级诊疗相适应的医保政策，鼓励患者在基层医院就诊，实行双向转诊患者不设起付线，对无转诊患者，降低报销比例，充分发挥医保支付杠杆作用。城乡居民医保是社会保险体系的一项重要内容，事关人民群众的切身利益，在医药卫生体制改革中处于核心地位。在医保改革过程中，需要有序推进、不断摸索和完善，控制不合理医疗费用支出，减轻群众医疗费用负担，让广大居民享受到医改的红利，看病不再难、不再贵。
参考文献
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本文字数：2937
篇三：医疗保险监管体制完善思考
医疗保险监管体制完善思考
摘要：近年来，针对我国医疗保险监管任务的不断加大和监管部门面临的压力不断增加，因此加强医疗保险监管机制的研究，推动医疗保险监管工作的有效开展成为当先医疗保险部门的重要研究课题。当前的医疗保险监管机制由于受多方因素的影响，存在较多的问题不足，导致其监管力度无法满足实际需求。因此，医疗保险部门应积极采取多种措施完善医疗保险监管体制，保障参保人与医院的利益。本文主要分析了当前医疗保险存在的问题和现状，并且针对性地提出完善医疗保险工作的策略措施，期望可为我国的医疗保险工作提供建议与参考。
关键词：医疗；保险；监管
由于我国社会保障体系的特殊性，医疗保险在保障体系中占据的比重较大，因此必须要对医疗保险制定相应监管措施。随着国家不断增加对医疗保险的投入，医疗保险工作的内容也发生了一些变动，不
仅对患者与医院治疗提出了新要求，也对医疗保险监管体制提出了新的挑战。
一、医疗保险存在的问题和现状
（一）配套设施滞后随着我国的医疗卫生改革不断落实，各种文件颁布、医疗保险机制的改革、医疗费用的调整等全面落实，但是由于政府补偿机制存在欠缺，加之国家财政由于特殊原因导致投入存在不足，医院为了保障自身的收益，增加收费项目等现象自然在医院时常发生。
（二）医疗费用超定额标准随着医疗保险改革的不断深入，参保患者所需要承担的费用也在逐渐提升，从而导致了群众出现小病去诊所、大病去医院的情况。往往去医院就诊的都是重大疾病，需要进行检查的项目多、药物费用多，因此医疗费用超出定额标准的情况也越来越高。
（三）患者自费比例高卫生改革的初衷是让群众享受低廉的价格或者优质的服务，但是随着科技的快速发展，各种先进的医疗设备与治疗手段也得以普遍应用，因此医疗费用与住院费用也在急剧上升。此外，随着各种重大疾病的增加，特殊药物的使用频率也在不断上升，费用也在上涨。此外，手术治疗以及各项检查的费用医保均不给予报销，因此大大地增加了病人自费的比例，对大部分参保患者都造成了较大的经济负担。
（四）增加纠纷与事故隐患目前的医疗保险体系是通过医院作为参保人与医疗保险部门的沟通桥梁，此种体系引发了一个矛盾，医疗保险部门希望费用控制越低越好，参保人则希望提供的服务质量越高越好，这就导致了医院除了医疗服务之外还要充分协调医疗保险部门与参保人之间的矛盾。此外，医院还要应对社会道德、科技发展及自身需求之间的矛盾，由于群众生活水平的提升，医院的工作量急剧上升，同时多种矛盾集中在医院当中，增加了医院的纠纷与事故发生的概率与隐患。
二、完善医疗保险工作的策略措施
（一）构建完善的管理制度医院必须要对医疗保险有着足够的认识，清晰医疗保险工作的重要性，通过构建完善的医疗保险管理机制，从而落实医疗保险的相关制度。医院应选取高素质的医务人员成立医疗保险管理小组，从而建立起符合医院实际，具有自身特点的医疗保险管理系统。此外，领导与管理层应积极做好命令传达、监督及管理工作，从而不断改进医院服务，不断地完善医疗保险工作的管理制度。
（二）提升医务人员的医疗保险知识医疗保险的种类也在不断增多，各式各样的医疗保险政策也层出不穷。因此，医务人员必须要具有较强的医疗保险知识，并且还需要严谨、细致、负责地对待每一项医疗保险工作。医院还应全面做好政策的普及与宣传，让整体医院人员必须掌握医疗保险工作相关的政策与要求，同时根据医院自身的实
际情况建立起内部的医疗保险管理系统，为医疗保险工作的开展提供依据与凭证。
（三）强化收费管理对于患者而言，医院的收费才是其关注的重点，医院应积极对参保人员进行政策普及与宣传，让患者充分了解到所有的医疗费用是公开公正的。并且，医院还应让患者清晰了解医疗费用的去向，尽可能为患者选择性价比高的药物与治疗方式，从而有效降低患者在医疗保险外的费用花销与检测项目，从而降低患者的自费压力，维护患者的经济利益。
（四）提升医疗质量医院应以医疗质量为核心大力开展规范行为、强化服务内涵的活动。通过医学教学、学术团体活动等措施对医务人员进行培养，从而达到增强职工责任与职业素养的目的。此外，医院还应全面开展医疗技术创新等方式，不断降低病人平均住院时间。
（五）建立完善的沟通平台医院应先与上级领导达成共识，争取部分资金用于医院医疗保险的建设工作。医院应以患者的角度出发，为患者提供价格低、质量好的服务，并且建立起完善的医疗、患者、医疗保险部门等三方沟通的平台，确保三方之间的沟通无障碍。此外，医院还应积极了解患者需求，利用沟通平台实现自我监督与管理。
三、结语
综上所述，医疗保险监管体制是保障我国医患关系的重要手段。目前的医疗保险监管体制存在一定的问题，随着医疗保险改革的不断
深入，其逐渐无法满足实际需求。因此，相关部门应对当下的问题给予足够的重视，积极采取措施，比如构建完善的管理制度、提升医务人员的医疗保险知识、强化收费管理、提升医疗质量、建立完善的沟通平台等，不断完善医疗保险的监管机制。
参考文献
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本文字数：2551
篇四：医疗保险支付方式对医院管理的影响
医疗保险支付方式对医院管理的影响
摘要：在费用控制条件下，医疗机构保险费用支付方式发挥的作用比较大，因此，对于提升医院管理质量而言加强医疗保险费用支付方式的改革，可以提供基础材料、增强医疗机构改革的效果；在费用科学支付的情况下，也可以为医疗机构的可持续发展奠定基础。本文就医疗保险费用支付方式改革对医院管理的作用进行概述。
关键词：医疗保险费用；支付方式；改革；医院管理
在当前形势下，医疗保险制度推广程度会越来越大，由于医疗费用增长速度已经逐渐加快，这就对医疗保险费用支付方式的运用提出更多的要求。传统的医疗保险费用支付方式已经无法满足人们的基本需求，因此，急需改革医疗保险费用支付方式，将医院的管理水平极大提升。本文是针对医疗保险费用支付方式改革对医院管理影响的相关介绍。
一、医疗保险费用支付形式的相关概述
医疗保险费用支付也称作是医疗保险费用的偿付，其可以促进医疗保险功能的尽快实现主要用来对参保患病人员的医疗报销的赔付。医疗保险基金来源于职工单位缴纳、个人缴纳；居民参保人员的自愿缴纳、居民中央、省、市、县财政补贴。社会医疗保险涵盖内容有筹集资金、支付待遇、管理基金。管理基金是社会在保障计划运作中的一个关键。医疗费用保险制度是基金管理的关键，与医疗保险接班制度的成败会存在一定的联系。社会医疗保险中支付方式筹集基金是刚需，而基金管理有一定的弹性。
二、简述医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
(一)医疗效率的提高医疗保险费用支付方式改革后，医院就需要对于患者的病床周转情况以及住院时间的长短更加关注，医院的管理方面工作随之出现部分的改变，核心渐变为医疗效率提升这一方面，医务人员可以对于医院人员的工作模式进行调整，并提升相关医疗工
作人员的基础水平，促使医疗效率可以进一步提升。要使工作人员基础能力提升应多进行培训以及活动开展，使其可以积累更多的工作经验，并及时更新自己的医务知识，为医疗保险费用支付方式改革以及医院管理提供基础人才保证，也可以将医疗效果进一步增强。
(二)医疗质量的增强医疗保险费用支付方式的改革，可以从医疗产生的费用之间转变为医疗整体质量。相关医保部门应运用评级管理模式。对于机构的信息、医疗质量、就医、医疗费用、目录进行科学评价，这就对医院的医疗质量提出更加严格的要求，确保医疗结构运行顺利。医疗机构要想正常且科学的经营，就应对自身经营情况进行记录，找出自己在经营过程中存在的偏差以及失误，并不断完善制度，促进医疗质量的提升，对不同的医疗保险费用支付方式进行探索，了解不同方式之间的区别，达到支付方式实施合理运用的目的，另外，还应了解相关医疗机构人员的组织情况，将医院的不同科室的组成实施合理的调整，使医疗机构的服务质量整体提升。
(三)控制医疗成本改革医疗保险费用支付方式，使医疗费用在消耗上会适当减少，其与支付医院之间的费用关系就会减小，而医院的财务压力会增加，对于医疗的成本可以实施明确的成本控制，并可了解到医疗上不同项目费用的支出以及收入，可见医疗成本控制方案的选择对整个医疗保险支付方式的改革存在积极的作用。医院要想获得长远发展的机会，就要加强管理，将收入以及成本之间的差距尽量扩
大，并完善经济、安全的治疗方案以及检查规划，将医院在运营过程中产生的成本极大降低。
三、结束语
随着医疗保险费用支付方式的改革，其对医院的管理已经产生较大的影响。医院能应对医疗保险费用支付方式重点关注，并了解医疗效率以及治疗质量，促进医疗机构管理效果的增强。医疗机构还需要加强对医院的控制，明确医院的成本支出，将医疗机构的服务质量进一步增强，医疗效率逐渐提高，为部分人员提供高品质的服务，确保医疗保险费用支付方式改革的成功。
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本文字数：2106
篇五：医疗保险基金可持续发展影响及评价
医疗保险基金可持续发展影响及评价
【摘要】随着国内社会经济发展环境的变化，医疗保险基金面临不可持续的挑战。作者对国内外医疗保险基金可持续发展的影响因素和综合评价进行综述梳理，并对深化医疗保险基金可持续发展研究进行展望，以期望为未来研究提供一定的借鉴和思考。
【关键词】医疗保险；可持续发展；影响因素；综合评价
医疗保险作为我国医疗保障制度的主体，直接关系到人民的健康维护与生活质量的提升，是实现健康中国建设的基本支撑力量[1]。目前，我国基本医疗保险的参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖[2]，为保障人们的基本健康权益做出了巨大贡献。但是，随着社会经济的发展，人口变迁、城镇化进程、社会老龄化、疾病谱变化等各种复杂因素影响医保基金的收支状况，基金财务面临不可持续的艰巨挑战[3]。因此，探讨医保基金可持续发展的影响因素和综合评价，为医保基金可持续发展的研究提供一定的借鉴，对维系医保基金的可持续发展具有重要意义。
1概念界定
1.1可持续发展
1980年国际自然保护同盟制定《世界自然资源保护大纲》首次提出了“可持续发展”[4]；1987年，《布伦特兰报告》正式提出了“可持续发展”定义，即“既满足当代人需求又不妨碍后代满足需求的发展”[5]。1994年，我国将可持续发展战略纳入到社会经济发展的长远规划中[6]。可持续发展包括了生态、经济和社会3方面。可持续发展是本质属性，表明经济发展与自然资源开发利用之间的平衡；社会可持续发展表明人们生活质量的改善与生态系统承受力之间的平衡；而经济可持续发展表明不能以环境保护为由阻碍经济的发展，经济的良性发展反而是可持续发展的目的所在[7-10]。
1.2医疗保险基金可持续发展能力
医保基金可持续发展能力是指医保基金的供给满足参保人员的基本医疗服务需求的能力水平[11]，是医保制度得以有效运转的基础和物质保障[12]。医保基金可持续发展的关键就是既能更好地满足参保人员的基本医疗服务需求，又能较好地控制医疗费用上涨[13]。医保基金可持续发展具有经济和社会属性，其根本目的是满足人们的医疗服务需求，保障人们的健康权益并提高生活质量，在持续发展的过程中要同时注意数量和质量的双向发展。另外，医保基金可持续发展的本质问题是在发展过程中保证当代人与后代人享有的健康权益要具备公平性，当代人健康权益的保障不能以损害子孙后辈的健康权利为基础。
2医保基金可持续发展的影响因素研究
2.1国外影响因素研究现状
国外对医保基金收支影响的研究较早，特别是基金支出增长方面，众多学者对增长原因进行了深度挖掘。社会经济发展和人口结构变迁是主要的影响因素，在各研究中也涉及最多。1973年，国际社会保障协会在《关于医保费用和疾病保险的报告》中指出，人口的发展变迁、人口老龄化进程、工作或生活环境的变化、人们受教育程度等都会对医保费用的变动带来影响。有研究对22个经合组织成员的样本进行横断面分析，分析了卫生支出与GDP之间的联系[14]。实证研究发现，医疗费用上涨是医保基金支出增加的重要影响因素，人口年龄结构的变化、老龄化的发展程度对基金支出的影响也较为明显[15-16]。人口老龄化的显著影响也在相关研究中有所体现[17]。有研究选择了固定效应模型来分析医疗保健支出，发现卫生支出确认高度依赖于人均国内生产总值水平以及供给（每千人口医师数）和需求（每千人口床位数）及公共筹资[18]。通过2004年西班牙公共卫生服务系统医疗费用的横截面数据分析人口的住院治疗和药品支出，得出老年人、养老金领取者和妇女产生更高水平的医疗支出，药物支出在很大程度上取决于开处方的医生[19]。研究指出，高龄人群的费用支出明显更高，人口结构的变化带来医疗费用快速上涨[20-21]。疾病谱结构的变化和医疗技术的发展也是影响因素之一。通过对50名经济学家进行专家咨询，2/3以上的专家认为医疗技术的快速发展、新药品、新设备的使用等是费用上涨、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也认可了医疗技术水平提高所带来的影响，通过研究发现疾病
谱结构的变化和医保制度本身管理的漏洞也会影响到基金支出[23]。另外，有研究认为基金筹资和支付方式也是导致费用上涨原因所在[24]。
2.2国内影响因素研究现状
国内对医保基金影响因素的研究与国外相似，也多集中于经济发展水平人口结构变迁、城镇化进程等方面影响机制的研究。研究认为，人口结构的变动、平均寿命的延长和疾病流行病学模式的改变影响医疗费用支出和基金支付[25]。有学者通过建立多元回归对数线性模型建立得出社会经济状况、个人健康状况、个人收入、医保政策等显著影响因素[26]；通过协整分析和建立误差修正模型分析了经济发展与人口年龄结构的变化与基金支出增长之间的关系[27]；通过陕西省老龄化进程下的医保基金平衡测算，分析老龄化对医保基金的影响，提出通过提高医保缴费率、建立退休人员保障制度等缓解医保基金的压力[28]。有研究将参保人数、缴费率、工资增长率、门诊和住院费用增长率、补偿比等纳入精算模型，提出通过延长退休年龄、规范缴费政策、组合多种政策等缓解基金压力[29]；通过灰色关联分析，发现参保人数和居民收入与基金支出的关联性更强[30]。有研究则通过建立医保基金支出与人均GDP、职工工资收入或居民可支配收入、城镇化率、老年抚养比等指标之间的多元回归模型，分析因素的影响作用大小，并提出促进基金平稳运行的对策和建议[31-33]。有学者利用系统聚类法进行实证研究，将医保基金可持续发展影响因素归为“医
疗服务提供”影响因素、“人口”影响因素、“经济”影响因素、“政策”影响因素[11]。另有学者将基金上升的原因分为合理因素和不合理因素，合理因素包括参保人数的增加、新设备的投入使用，而过度医疗行为则属于不合理因素[34]。
3医保基金可持续发展能力评价研究
3.1国外医保基金可持续发展评价研究现状
国外一些发达国家医保制度起步早，对制度可持续发展的研究也相对早一些，包括可持续发展能力的评价、如何实现可持续发展等。在制度运行过程中也采取了多种改革措施控制医疗费用增长，实现基金平稳运行和可持续发展。学者主要从控制医疗费用和改善医疗效果等方面分析医疗保险的可持续发展。美国学者提出医疗服务的测量是对医保持续发展评价的关键所在，可以从医疗服务设备、人员的投入，疾病治疗时使用的医疗技术和患者健康状况和满意度等方面对医疗服务进行评估[35]。1996年美国医疗保险和医疗补助服务中心曾通过对所有收集到的参保人员健康状况方面的信息进行统计分析，来整体评估医疗保险计划。英国采取全民医疗保险模式，曾运用成本效果分析评估治疗药品和医疗技术的健康效率；在加拿大、荷兰等国家也常采用成本效果分析进行医疗活动领域各方面的评估[12]。
3.2国内医保基金可持续发展评价研究现状
我国基本医保制度虽然起步稍晚，但对各医保制度的可持续发展也进行了热烈探讨，不同医保制度中对新农合制度可持续发展进行了较多研究。谢冬明等[36]运用多因子加权模型评价江西省新农合的可持续发展状态；王伟等[37]利用我国西部某省三县新农合制度实施资料，探索新农合可持续发展中存在的问题以及实现可持续发展的因素；郑丽等[38]在对安徽省凤阳县基金运行情况分析的基础上，用可持续发展理念四项基本原则构建新农合持续发展框架；郝洁等[39]在介绍经济发达程度不同的国家医疗保障制度的基础上，总结我国新农合可持续发展的经验；王洪春等[40]通过问卷调查和PSR评价模型分析新农合在参保率较高的情况是否还具有可持续性；刘文俊等[41]通过数据包络分析对新农合基金使用效率与效果进行评价。在居民医保可持续发展研究方面，部分学者进行了探讨。代宝珍等[42]以农民工基本医疗保障现状与问题为切入点，阐明农民工与城居民可持续发展的辩证关系；曹俊山等[43]遵循“结构-过程-结果”逻辑评价框架，对居民医保运行效果进行分析，提出促进上海居民医保可持续发展的筹资方案和补偿方案；赵梅玲等[44]对居民医保首批试点城市-南宁市进行研究，通过问卷调查和个人访谈评价其试点成效，提出可持续发展的可行性建议和对策；孙东华等[45]以滨州市为例，通过实证研究分析其居民医保可持续发展的关键问题和环节，并对保障效果进行统计分析。在职工医保可持续发展研究方面，部分学者进行了探讨。张磊等[12]通过PSR模型对江苏省职工医保基金的可持续发展能力进行纵横向评价，发现江苏省基金发展能力处于全国中上游水平。付晓等
[11]利用DPSIR模型，对湖北省居民医保基金进行横向和纵向的比较分析；尤薷彬等[46]通过比较研究和焦点访谈法分析泉州市职工医保基金收支平衡的现状及存在的共性问题。国内还有部分研究分析了医保制度的可持续发展问题。夏斌等[47]运用模糊综合评价法对西安医保风险进行评估，发现西安已经处于比较危险的状态；高银莉等[48]通过德国、美国和英国医疗保险基金可持续发展模式的比较研究，为我国医保基金的可持续发展提供参考。
4评述与展望
虽然各个国家和地区医疗保险的发展模式不同，但都面临着医疗费用上涨、基金支付压力增大等问题，促使人们对医保制度、医保基金的可持续发展进行研究。笔者通过对目前国内外对医保基金可持续发展影响因素和综合评价相关文献进行梳理，将医保基金可持续发展影响因素和综合评价的研究现状和特点概括为以下几点。
4.1研究成果
医保基金可持续发展的影响因素呈多角度、多层次，具有一定的复杂性和动态性，主要包括医保参保情况、经济发展状况、收入水平、人口老龄化、城镇化进程、医疗技术的发展等，并且各因素的影响程度大小也具有差异性。国内外对医保可持续发展评价的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文献通过问卷调查、个人访谈、比较研究法对制度运行现状进行分析，从理论上推理分析基金可持续运行可
能存在的问题。定量研究中，医保持续发展能力评价的方法多样，包括成本效果分析、数据包络分析、模糊综合评价法、PSR评级模型、DPSIR评级模型等。
4.2局限与不足
在影响因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部环境的发展变化对医保基金所带来的影响，而忽略医保制度本身相关政策的制定，如缴费基数、缴费比例、基金支付方式、补偿标准等，以及医保机构内部管理机制等内部主观因素带来的影响；而且大部分研究主要关注影响基金支出的因素，对基金筹资影响因素的研究较少。可持续发展能力评价研究方面，目前以定性研究居多，实证研究较少；以评价单一省份为主，对全国的评价研究较少。此外，对我国不同医保制度的可持续研究中，对新农合制度的研究居多，城镇职工制度相对较少。
4.3研究启示
医保制度与人们健康权益保障密切相关，关注基金的平稳运行和可持续发展，并提出针对性的对策和建议非常必要。结合目前研究不足和实际需要，笔者认为未来可以加强两个方面的研究：一是探讨医保政策、医保机构内部管理制度等内部主观因素对医保基金可持续发展的影响；二是从定性和定量角度评价全国和各省份基金可持续发展能力，并从纵向和横向进行比较分析，使分析结果更全面，从而有针对性地提出可持续发展的对策和建议。
本文字数：5039
基本医疗保险工作的调研报告
为进一步推进xx区基本医疗保险工作(以下简称医保)健康发展，2015年5月下旬至8月上旬，xx区人大常委会领导带领部分区人大常委会委员、各工作机构负责人和人代工委部分委员，先后深入到区人社局、卫计委、医保中心和区人民医院、中医院、宏仁医院、部分乡镇（街道）卫生院等部门和医疗机构，通过实地查看，向区、乡镇人大代表和患者发放调查问卷，召开座谈会等方式，对xx区医保工作进行了调研，形成如下调研报告。
一、xx区医保工作推进情况近年来，xx区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，在区委、区政府领导下，按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，医保工作取得显著成效。（一）建立了多层次广覆盖的基本医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。一是建立了医保工作领导保障体系。xx区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。二是医保服务网络基本建立。全区定点医疗机构333家(执行二级医疗机构医保政策12家，执行一级医疗机构医保政策321家，其中医疗机构55家(含卫生院、分院、门诊部、民营医院)，社区医疗服务机构3家，村卫生室249家，个体诊所14家)，定点零售药店241家(其中城区139家，乡镇102家)，实现了
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“医保中心—城区医院—乡镇卫生院—村卫生室”四级医保服务网络全覆盖。三是建立了多层次的全民医保体系。在基本医保基础上，xx区相继出台实施了公务员医疗保险、职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、企业补充医疗保险、补充工伤保险、居民大病保险，启动了社保卡个人账户购买商业健康保险、意外伤害保险工作。全区已建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的比较完善的医保体系，全民医保已基本实现，形成了人人享有基本医保的制度格局。
（二）适时出台相关医保政策，不断改善医疗待遇。一是基本医疗惠民政策覆盖到了更多人群。目前全区医保参保总人数64.02万人，其中职工医保64725人，居民医保576468人；工伤保险64867人，生育保险43204人。全区医保覆盖率达96%，全部纳入市级统筹。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，发挥基金更大的社会效益。出台了城乡医疗救助办法和机关事业单位纳入工伤保险、生育保险办法，先后10次调整城镇职工医保和8次调整城乡居民医保政策，特殊疾病病种扩至21种，报销比例由60%、80%提高为80%、90%，居民11种重大疾病门诊医疗费可按住院报销；居民在基层医疗机构看病自付1元钱就能完成挂号、诊查和注射等一般诊疗，医保两档最高支付限额分别达28万元和32万元。2014年，职工医保共计53150人次报销9421.5万元，住院实际报销率69%(区内一、二级医院实际报销率达75%)；居民医保共计132647人次补偿20826.2万元，住院实际补偿比48.7%，二级及以下医疗机构住院实
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际补偿比55%。三是不断扩大救助范围。加大对困难群体的救济和援助力度，完善了残疾人基本医保办法，对领取最低生活保障金患者免收一般诊疗费；儿童脑瘫患者在院期间的康复理疗项目由至多5个调整到8个。国有企业老工伤人员纳入工伤保险统筹，矽(尘)肺等疑似职业病享定期免费体检，参保群众看病就医得到更多实惠。
（三）加强定点医疗服务机构监管，促进管理规范有序。一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，实行定点服务机构“宽进、严管”准入淘汰机制。每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。2012年以来，批准医保定点医疗机构62家，取消2家定点医疗机构、10家定点药店服务资格，追回违规金额155.8万元。二是联合财政、物价、卫计委、药监、公安等部门成立联合检查组，抽调专人不定期对定点医疗服务机构进行抽查，严厉打击违法违规行为。今年共发现违规行为26家次，涉及违规金额172743元（公立医院66421元，民营医院106322元），处违约金345172元（公立医院132528元，民营医院212644元）。三是完善医疗费用支付方式和结算办法。一方面在政策上引导参保人员到社区(基层)医疗机构就医，另一方面促进医疗服务机构自行管理和费用控制，大力推行单病种定额包干付费制度。根据全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的
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综合结算方式。建立了参保人员异地就医制度，扩大外转定点医院、简化结算方式。目前，xx区医保已实现与6省100家异地医疗机构跨省联网即时结算。四是加强网络监控。依托医保服务网络，在80项规则明细中设定18个参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对住院医疗费用实时监控。2012年以来，通过监控系统核查违规医疗机构22家次，涉及违规金额35.6万元。
（四）加强医保基金征缴和监管，努力实现收支平衡。一是加大医保基金征缴力度。建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展联合执法检查，及时足额征收基金。二是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年对各医疗机构当年费用最高的20名参保人员医疗费用进行评审，提高基金使用效率。去年以来，累计审出不合理检查109件、不合理用药58件，不合理收费54件，审核扣减共计67.9万元。三是形成监管合力。与区财政局联合出台了《医疗保险违规行为举报奖励办法》，建立专家定期会审机制，组建了由区内48名医疗专家组成的专家库，随机确定专家开展评审工作。2012年以来，共查处医保违规行为207件，处罚定点医疗机构172家、定点药店35家，追回医保基金145.8万元。
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（五）加强政策宣传，努力提升医保服务能力。一是加强政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围的扩大政策宣传面；组织工作人员深入参保单位面对面宣讲，组织企业负责人以会代训10余次，组织定点机构在集镇闹市设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动20余次，强化宣传效果，调动参保积极性。二是减化服务流程。启动了医疗费联网即时结算、待遇网银支付、参保费由医保个人账户代缴或指定银行卡代扣等业务，取消居民医保转诊转院审批，精减异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。目前，医保中心95%的业务量已实现一次申报、一站办结。三是加强服务管理。完善大病保险交由商业保险机构承办机制，实行保险公司与医保部门合署办公，推行“一站式”即时结算；在医保服务大厅添置一次性纸杯、老花镜、软坐垫、便民服务台等设施，安排专人负责咨询引路、表格代填、端茶倒水，文明规范服务；建立完善领导班子值班制度、服务质量巡查制度、文明服务用语规范、服务管理考评制度，统一电话接听、咨询接待、文明服务等标准流程，将制度与流程执行与年度考核挂钩，及时妥善处理来信来访和咨询电话，促进干部职工作风转变。
二、xx区医保工作存在的主要问题（一）医保具体政策宣传不够，居民参保考核办法有待完善。医保工作关乎所有人群，涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。国家和市、区的有关医保制度的基本文件、基本医保药品目录和医疗服务项
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目目录、分类报销政策的具体规定等一些基本文件公布不全面，更新不及时，解读信息少。从问卷调查的情况看，95%以上的参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途和资金情况以及职工医保和居民医保的区别等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象；有的认为参加医保就是按比例报销全部住院治疗费用。按照国家参保率须达户籍人数95%以上的要求，xx区通过目标考核方式，将参保指标逐级分解到街道、乡镇及村(社区)，尽管这有利于完成国家要求的参保目标，增强医保基金总量，但xx区外出务工人员较多，有的已在外地参保，有的举家外出多年未归又无法联系，有的居民死亡后未及时销户，导致户籍人数虚高，组织居民参保和缴费工作难度大、压力大、行政成本高，个别基层干部只能垫资代居民参保。
（二）参保人就医自付比例较高，看病贵现象仍然存在。一是参保人对报销比例的高期望值与筹资标准低水平的矛盾、享受较高医疗水平和医治条件的愿望与医保统筹基金承担能力的矛盾日趋尖锐。尽管xx区职工医保住院政策范围内报销比例达到70%以上，城乡居民医保二级及以下医疗机构住院政策范围内报销比例达到60%以上，但纳入医保基金支付范围的药品和诊疗项目有限，加之医疗费用增长较快，一定程度上抵消了医保制度带来的保障效果，群众对实际报销比例不高的状况反映强烈。二是医保目录范围较窄，调整缓慢，没有随着经济社会的发展变化而随时调整，列入医保目录的药品仅占可用药
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品种数量的15%，一些应用广、技术成熟的新药品和诊疗技术未及时纳入医保目录，只能由参保人自付，患者个人自付比例仍然过大。三是医保参保人员缴费标准低，基金规模小，保障能力相对较弱，医保待遇水平相对较低，基本医保以住院为主，一些正常的医药、疾病、诊疗手段没有纳入医保范围，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹有待建立完善。四是由于xx区外出务工人员较多和跨省“候鸟式”休闲生活人群逐年增加，对于跨省接续医保关系和跨省就医实时结算要求越来越迫切。
（三）基层医疗服务能力薄弱，医疗机构趋利行为仍然存在。一是基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化、公立医院改革等医药卫生体制五大改革未能同步配套推进，“以药养医”“以检养医”的问题还未得到根本解决，医疗成本不断攀升，从制度层面给医保工作带来一系列压力。二是医疗资源配置不均，基层医疗服务平台建设滞后，没有随着全民医保体系的建立而同步推进，存在服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况。乡镇卫生院和社区、村级卫生服务机构基础设施差，医疗设备落后，加之人才缺乏，专业技术人才引不进、留不住，队伍不稳定，缺少专业医生，即使有好的设备却无专业人员使用，医疗服务能力脆弱，不能满足参保人员“小病进社区、大病进医院”的基本就医需求。医保虽然对一、二、三级医疗机构看病就医的报销比例作了明确，医院等级越高报销比例越低，客观上有利于引导患者到基层医疗机构就医，但由于机制不健全，
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科学有效引导患者就医乏力。同时由于医保总额有限，在核定各医疗机构医保总额时考虑近年来乡镇卫生(社区卫生服务中心)综合服务能力的提升不够充分，基层医疗机构住院均次费用相对偏低，“保基本、强基层、建机制”政策倾斜力度不够，不利于分级诊疗的实施和城乡公共医疗服务的均衡发展。三是部分医疗机构违规趋利行为明显。有的定点医疗机构开“大处方”“过度检查、过度治疗”、过度使用诊疗项目和挂床住院、小病大医的状况依然存在，有的甚至采取虚假住院、伪造就诊病历等方式套取医保基金。“过度医疗”推高了整体医疗成本，医保收支平衡存在巨大的隐性风险。虽然医保基金为定点医疗机构昂贵的医疗费用买单了，但参保人并没有充分享受到国家给予的医保补助待遇，反而多花了许多冤枉钱，增加了经济负担。
（四）监管服务能力有待提高，医保基金超支压力较大。一是医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制。尽管xx区医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保中心与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出并有加剧趋势，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。二是医保经办机构业务力量不足。区医保中心现有在编人员28名，其中学医的仅5人，临床医学专业人才严重缺乏。定点医疗机构医保经办人员流动性大，业务水平普遍较低，制约了医保业务开展。三是对定点医疗机构缺乏有效的监管措施。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议方式相处，部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了监管难度。医保部门采取对患者
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治疗项目和平均床日总费用实行“双控”，超支则由医疗机构自负，结果对患者不能很好地因病施治。四是医保信息系统建设滞后。医保信息资源共享不到位，信息系统纵深覆盖不彻底，管理运用功能较弱，未实现通过网络对定点医疗服务机构的医疗服务行为实时监控，对是否属于医保药物不能进行提示。五是有些医保政策导向发生偏差。比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门诊治疗住院化”现象较为普遍，花大钱办小事现象比较突出。再比如住院分娩，顺产定额报销400元，而剖宫产在总费用不超过3800元的前提下，第一次一级医院报80%，二级医院报60%；第二次剖宫产按普通住院报销，手术费用自费。剖宫产报销比例远远超过顺产，从报销政策上引导住院剖宫产分娩，既增加了医保基金支出，更与国家提倡顺产的导向相悖。六是医保基金支出增速较快，超支风险较大。2014年，52家公立定点机构居民医保住院均次费用核定指标为：城区医院最高6600元，最低1600元；乡镇卫生院最高3000元，最低800元。实际发生城区医院最高6683元，最低1430元；乡镇卫生院最高3377元，最低595元。9家民营定点机构居民医保住院均次费用核定指标为：最高5300元，最低2600元；实际发生最高5377元，最低2852元。16家职工医保定点医疗机构超核定总额指标20%以上的6家，最高的超116%，住院费用超全年核定费用90%的13家，最高的达100%；61家居民医保定点医疗机构医保实际发生额超预算20%的21家，最高
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达94.83%，住院均次费用超核定指标20%的7家，最高达31.5%。医保基金支出的快速增长，在正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，将难以抵御补偿风险。
三、工作建议实施医保是完善社会保障体系、缓解群众看病难看病贵矛盾的重要举措，是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程、民生工程，对于保障和改善民生，提高广大人民群众的生活水平和生活质量具有重要的意义。要按照“当期可承受、长远可持续”的原则，不断改进工作方式，实施精细化管理，提高工作水平。（一）进一步加大医保政策宣传力度，增强医保政策透明度，提高全民医保意识。一是深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，既要注重在政策规定发布当期的宣传，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性宣传，解读政策内容，释疑答惑，讲清医保的政策要求，解除医保的认识误区，提高宣传的针对性、有效性。二是要按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。三是加强定点医疗机构工作人员医保政策的培训，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
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（二）进一步研究优化政策，完善医保参保考核办法，探索大病保险和医疗救助制度。一是进一步深入开展调研，找准存在的问题并制定有效措施，在实践中不断调整完善和优化相关规定。对于医保运行中暴露出来的问题，属于本级职权范围内的，要及时调整完善相关政策；对于需要由上级政府解决的问题，要积极反映，争取政策支持，通过政策的不断完善和优化，促进医保工作稳步健康发展。二是进一步完善医保参保考核办法。在确保完成国家参保目标要求和不影响中央和我市对xx区医保基金补助总量的前提下，建立和完善科学合理的参保考核制度，强化居民销户措施，核准人口基数，减轻基层工作压力和行政成本，确保医保工作条块衔接、整体推进。三是探索居民大病保险新途径。要认真贯彻落实《国务院关于全面实施居民大病保险意见》，从医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，完善居民大病保险和医疗救助制度，加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入，提高癌症患者住院结报比例和各种慢性病门诊补助标准，确保困难群众的医治能得到及时救助，努力减轻参保群众大额医疗费用负担，切实解决参保人员因病致贫返贫的难题。
（三）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”问题。一是完善定点医疗机构监督制度。要重视行政管理手段，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况，有效约束“过度医疗、过度检查”和不严格按规定报销医疗费用行为。对违反规定情节较轻的给予通报批评，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。二是完善对定点服务机构的协议管理。要注重发挥协议管理这一法律手
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段的作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，推行单病种治疗、探索实施临床路径等，引导规范诊疗行为，提高监管效率。三是加强医疗行为规范监督。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明，防止欺骗群众和套取国家医保基金行为发生。四是研究医保价格谈判机制，推进药品价格改革。完善药品采购机制，对医保用药量大或价格高的药品和医疗器材，通过第三方谈判方式降低医疗服务价格，努力解决好“看病贵”问题。
（四）加强定点机构基础工作，强化行业监管，不断提升医疗服务能力。一是要按照“保基本、强基层、建机制”的要求，紧紧围绕缓解看病贵、看病难问题，重点加强乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构标准化建设，改善其硬件设施和软件条件，不断提高全区医疗水平和医疗服务质量。制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，优化医疗资源配置，吸引患者就近就医，真正实现“小病在社区、大病进医院”的合理医疗消费局面，实现就医人群合理分流。二是要加快医疗机构内部治理结构建设，增强其内部控制性，逐步破除“以药养医”“以检养医”机制，杜绝不正当利益输送，从根本上解决“小病大医”“过度诊疗”等问题。三是要强化医疗机构行业监管，严格实行分级管理，严格落实分级诊疗制度，严格规范医疗机构行为，严查定点医疗机构超范围执业。要督促医疗机构进一步提高医务人员的医德素养和业务技能，不断完善和健全医
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疗服务体系。四是进一步健全医疗服务网络。区卫计委、人社局等部门应当形成合力，协调运作、加大投入，整合优化现有信息资源，实现工作网络上下左右贯通，既充分发挥为参保群众提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能，又通过网络重点对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控，促使落实各项医疗管理制度和诊疗操作规程，及时发现、纠正和查处各种违规行为。五是持续加强医德医风建设。医生的一支笔一张处方是医疗费用的“开关”。“开关”适度既能维护患者的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗卫生事业可持续发展。相反，如果医生医疗行为和职业道德出现问题，行业监管又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众利益，也损坏了医院和医务人员的形象，造成医保基金损失。要收集近年来各地医保定点机构违纪违规案件并整理成册，印发医保定点机构开展警示教育。
（五）加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力，高度重视医保基金风险控制。一是要努力提升医保经办人员的业务技能。要把加强业务知识学习、加强队伍能力建设、提升履职能力作为长期性任务，不断优化人员结构，使每一位工作人员熟练掌握和运用医保政策和规定。二是要不断改进对定点医疗服务机构和患者的监管方式，有效控制医保基金支出不合理增长现象。在深入调研的基础上，综合考虑医院等级、执业范围等多种因素，科学合理地调整定点医疗机构医保费用总控指标和人均住院费用定额标准，合理调整对定点医疗机构医保
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费用的拨付方式和审扣规定，增加对定点医疗机构的激励措施，进一步增强监管工作的实效性、和谐度。要探索建立医疗机构共担费用风险机制，提高医保预算约束强度和医事药事审查能力，从而提高医保控费能力。三是要强化医保基金内部管理。医保基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。建立健全医保基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗机构药品管理等制度，确保基金发挥更大效益。要认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，不断创新管理模式和方法，及时提出新对策、新方案，充分发挥医保机构管理主渠道作用。四是高度重视医保基金风险控制。医保基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。现阶段医保基金在运行过程中面临着种种风险是客观存在、不容回避的事实。区人力社保、财政、审计等部门要按照各自职责，加强对医保基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。要建立医保基金监督委员会，加强对医保基金的监督，定期向社会公布医保基金收支、管理情况的年度审计和专项审计结果，进一步发挥社会监督作用，强化基金风险控制，确保基金运作规范、透明、高效，保证医保制度的公平公正。
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今年的,首次将医疗保障作为民生问题写入了府工作报告,说明,把关心人民的身体健康作为关注民生的重要内容提上了重要的历史日程,广大老百姓十分关注的“看病难、看病贵”的问题有望得以解决。
今年以来，XXX街在解决辖区居民看病难问题上，做了大量的工作，先后七次深入社区进行调查了解，听取了居民群众对看病问题，与此同时对辖区的几家医院走访协商，听取了医院领导及专家，并XX天佑医院、七医院、社区卫生XX组织了为社区送爱心小药箱、爱心体检卡和送健康咨询服务进社区等系列活动，得到了居民的充分肯定，但这些工作对于解决多数人群的看病问题而言，只是杯水车薪，要解决市场条件下广大群众的看病问题，必须从医疗及保障制度上进行系统才有出路。
目前的医疗上还存在诸多问题，在对居民群众的调查中反映出来的问题主要表现有：一是看不起病，尤其一旦有家庭成员中得了大病重病时，整个家庭就面临崩溃。小的感冒发烧，治疗起来少则上百园，多则几百园，如果得了大病重病，想要治疗，少则几万多则几十上百万，一个普通家庭，如何承受如此负担，要么病人等死，要么四处借款，来凑住院费治疗费，就这样病还不一定能，整个家庭要背负巨大债务的包袱，甚至要背负一辈子。二是医保的身份壁垒，在同一个城市，省属单位与市属单位的医疗保障还不一样，市属单位职工进医保，而省属单位职工还沿用传统的医药费报销办法，；城市的，农民的谋生，“”一族不可或缺，由于某种原因，按照目前的医保制度，的户籍、身份决定了无法进入打工所在城市医保，一旦生病住院，巨大的医疗费用将可能导致他（她）多年或几十年的打工赚钱要一口气付之一病，甚至拿出全部家当也看不起病，而在农村的一家多口还在嗷嗷待哺。三是定点医保不合理，目前XX市的市民医保，只有在定点的医保医院看病住院，几乎所有的省级重点医院都没有进入医保范畴，医保患者如果得了重病，一些定点医院不具备治疗条件，患者或家属怕耽误了患者治疗，想选择省级重点医院看病，却不能报销医药费，让病人和家属进退两难。四是医疗XX配置不公平，首先是医院的地域分布不合理，给看病就医带来不便，几家大医院集中在一起，而有的区域却找不到上档次可以看病的医院，其次是几家省级大医院，集中了医疗设备、专家人才及配套设施，自然患者扎堆，而有些XX区级医院，条件差，技术力量薄弱，出现门前冷落安马稀的景象。
五是医疗卫生领域风行,上的渗透到医疗卫生领域,其中主要表现在药品与医疗器材的采购吃回、商勾结、医生收红包、流通环节中取私利，甚至搞假医假药、小病大治、漫天开药祸害患者等等。
为此建议医疗从关心群众的身体健康出发,以解决看病贵看病难为落脚点,着重考虑如下几个方面:
一要改变和完善当今的基本医疗保障。府必须坚持卫生事业的公益性，建立府主导的医疗卫生，为所有公民提供基本医疗服务保障，不管是城市居民还是农村农民,都要得到医疗保障,XX至少是省市，要统筹保障,在有效的财支出范围内,尽可能公平地解决公民看病就医问题。规定医院的与药价，对医疗设施的投入、医务人员的工资及XX项开支，按医院的医疗服务态度进行考核后给予财补贴，保证医生的收入，降低医院的创收压力，确保所有人的基本医疗需求。农村合作医疗制度建设，实施医疗服务网络的全覆盖，完善医疗保障及保险，尤其是象白血病之类的重大疾病，要按一定报销比例纳入医疗保障和医疗保险范围，制定并实施医疗救助制度，避免以往曾出现的那种“缺钱治病无奈等死”的悲惨局面。
二要加大医疗卫生方面的投入，增加医疗在XX与地方财支出中的比重。在国外，无论是发达XX还是家，在医疗卫生方面的投入占财支出的比重大多数比我国要高，同样我国的地、市、州也不例外，府过去对卫生事业投入不足，将医疗卫生这一公益业变成来经营，将医院推向市场，医疗设施的投入及医疗费用的开支主要靠向患者就诊收费、出售药品来维持运行和，医院为了追求高收入，设法高收费，造成看病费用越来越贵，甚至为了追求收入而损害群众利益，救死扶伤的医德在市场化运作中逐渐淡漠。希望XX级府在今后的财预算中，增加在医疗卫生方面的份额，建立一个由XX、省、县市乡、单位、个人多级保障的医疗保障体系，将经费投入到建立全民医疗保障体系、完善医疗服务网络、改善医疗卫生环境、对重大疾病患者实施有效救助等过程中去，尤其要乡镇医疗合作社与城市社区卫生服务站的建设，集中投入经费，做强社区卫生服务，以缓解大医院门诊的压力，同时，为疾病预防、传染病防控工作在组织架构上打下了扎实的基础，使疾病“早发现、早诊断、早治疗”，真正做到了社区卫生服务“横向到边，纵向到底，不留死角”，实现了患者“小病不出社区，重病、大病进医院”的愿望。
三要合理配置医疗XX，最大限度发挥现有XX的效率。XX给予免费定向培养农村、社区的卫生人才，增加农村、社区基层医疗设施的投入，组织大小医院的人才交流、挂钩帮带，专家下基层门诊等手段，提高基层医疗水平。目前我国优质XX过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，相比，基层医疗机构设施与医疗水平不足，设备简陋人才稀少，缺医少药，卫生XX严重不足。XX不合理配置，导致群众患病在当地难以有效就诊，要到外地、到大医院看病，不仅加重了大医院负担，造成了看病困难，也增加了群众
的经济负担。大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，目前收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的宝贵XX。如何合理配置，在医疗设备与药品方面，应该采取有条件的医院自由购置，无条件的医疗站（所），除自由购置外，可由府实行财补贴来补充药品和设备，均衡XX配置。
四要强化药品的生产及流通管理，药厂太多，鱼龙混杂，竞争激烈，药品生产、经销单位为了推销药品给予医院高额回，现象严重，增加了销售费用，造成药品价格居高不下、质次价高的药品泛滥的畸形市场状况，增加了公民的看病成本。整顿药品生产企业，药品生产与销售实行计划管理。对现有药厂进行整顿，清理不符生产规范的企业，按需设厂，制止不正当竞争而引发的，并将涉及民生的药品纳入计划管理，由XX设立专门的药品研究机构，新药的开发，避免低质量重复，实行定点生产、计划供应，使不良药品退出市场，从源头上制止；
减少药品流通环节，生产厂家、药店和医院设立合理的利益分配格局。五要建立一支道德高尚业务精干的医疗队伍。医务工作者的素质培养，切实提高医务人员的业务能力、创新能力、职业道德，建立并完善医务人员的考核考评及激励机制，营造用人的良好环境，树立医务工作者救死扶伤的理念，对有特别贡献、安心基层、患者认可的医务人员，以府津贴、基层岗位补贴等形式，提高待遇，解决他（她）们在工作和生活中的实际困难；对玩忽职守置人民健康于不顾、重利轻德、业务不精又不肯学习钻研的要教育，教育不改者要清除去队伍。建立一套医务人员能升能降、能进能去的动态高效的用人机制。医疗卫生制度的，涉及方方面面，既要考虑XX及XX级府的财力，又要考虑XX地的现有医疗卫生条件，既要顾全大局，又要照顾市场条件下医院及职工的切身的利益，既要看到城镇居民的看病就医的难处，又要填补农村农民在医疗保障上空白，医改之路可谓风雨漫漫，但XX级府只要响应XX的号召，顺应的呼声，下定决心，勇于探索，大胆尝试，不断总结，在不久的将来，医疗卫生保障上会呈现出的景象。
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。下面是小编整理的关于关于医疗保险调研报告的*，欢迎阅读。
关于医疗保险调研报告【一】
近年来，在保山市委、市政府的坚强领导下，市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的“看病难”“看病贵”没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下：
一、调研情况及存在问题
通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以“医保基金用完”为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。
例如：20XX年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在20XX年10月29日至20XX年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元特殊材料的情况。保山市医保中心根据这一线索于20XX年6月9日和6月14日对该问题进行了实地调查。现场抽取了患者病历、检查及治疗情况材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险基金支付的材料费6394元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二人民医院给予责令医院立即停止违规行为，加强医疗保险政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理;同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者自费费用5434.90元;并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324.00元的处罚。
二、存在问题的原因
我市医疗保险付费方式改革工作从2005年起按照国家、省里的要求开始试点推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费、按病种付费、按项目付费和DRGs付费的多元复合式支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资源、保障参保人员利益等方面是行之有效的。但
由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。
三、采取的应对措施
针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生：
1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。
2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。
3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构
的后顾之忧。20XX年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担;对次均统筹支付金额超20%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90%，医疗机构承担10%;对次均统筹支付金额超30%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85%，医疗机构承担15%;对次均统筹支付金额超50%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80%，医疗机构承担20%;对次均统筹支付金额超50%以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。
四、意见建议
基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并予以通报，切实起到“查处一个、教育一片”的作用;二是加大财政投入，充实医保基金;三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施;四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。(林敏)
关于医疗保险调研报告【二】
班级：民族学系20XX级劳动与社会保障关于农村合作医疗保障制度的调研报告
实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告时间：20XX年12月4日地点：**市万州区高笋塘广场
摘要：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的,尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中必须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露通过调查发现目前农村医疗保障的不足，提出相关建议使之日益完善，服务于民。关键字：农村;医保;问题;建议
我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的60%多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题迭出，势必会阻碍其发展进程。*旨在探索其出现的原因，提出建议解决问题
使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。一、我国农村合作医疗制度的产生与发展
农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费
用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”
我国农村合作医疗制度的发展历程为：1.合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年农村合作化高潮阶段。一些地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米
山乡建立了我国
第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病造纸、省工省钱、方便可靠”的愿望。12.合作医疗制度的推广与发展
在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和发展。1960
年2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这种制度成为集体医疗保健制度。21960年5月18日《健康报》在社论《积极
推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗制度的已达40%。“文化大革命”时期，新兴的农村合作医疗制度被大力推广。据世界银行(1996年)报道，当时的合作医疗费用大约只占全国卫生费用的20%，却初步解决了占当时80%的农村人口的医疗保健问题。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。3.合作医疗制度的衰退
20世纪70年代末期，由于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅
衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。3
二、农村医疗保险现状及存在的问题
(一)农村医疗保险现状
1.农村保障水平低我国农业人口占全国总人口的63.91%，而在农村100个人中，只有12人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险，在大中城市这个数字则为54。从1999年正式实行的社会保障改革，至今已有10.895万人受益，其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员，而农民享受的社会保障率极低，作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低。中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的，使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。
2.农村投资不足，城乡差距大多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路，长期以来我国城乡卫生资源配置失衡，占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源将更加匮乏。
3.“因病致贫”现象严重目前，在我国广大农村地区，医疗服务供给逐渐市场化，自费医疗制度仍然占主导地位，农村医疗服务费用不断上涨，“因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象，农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我国农村医疗卫生保障矛盾突出，必须改革农村医疗保险制度，否则农村医疗卫生工作，如计划生育、传染病、流行病的管理控制等问题，都将面临严重的挑战。大量的理论研究和实践经验表明，在农村建立新型合作医疗保险制度势在必行。
4.新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷
首先，缺乏激励机制农民参保热情不高，由于新型农村合作医疗制度是以大病统筹为目的，主要是解决农民的大病医疗负担。而患大病具有偶然性，因此，农民会因为患大病的几率小而不愿意保险费参加统筹。其次，管理存在漏洞，筹资力度不够，个别地方出现了一些违反中央关于新型农村合作医疗制度相关政策和试点指导原则的做法。此外，忽视地区间差异，造成无法满足不同层次农民医保的问题。
(二)我国农村医疗保险存在的问题
新型农村合作医疗制度的法制建设滞后
中国有80%的人口住在农村，中国稳定不稳定首先要看这80%稳定不稳定。城市搞得再漂亮，没有农村这一稳定的基础是不行的。20XX年10月颁布实行的中共中央、国务院《关
于进一步加强农村卫生工作的决定》也明确指出：“农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义”。
关于医疗保险调研报告【三】
主任、各位副主任、各位委员：
根据市人大常委会20XX年工作要点和分月安排，5月10日，市人大常委会副主任洪秀波带领部分市人大常委会组成人员、法制委员会成员对我市医保基金运行情况进行了调研，实地察看了市中医院、市医保局，听取了市人社局关于我市医保基金运行情况的汇报并进行了座谈交流，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
我市基本医疗保险保障体系主要由城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、原城镇居民基本医疗保险(以下简称原居民医保)和原新型农村合作医疗(以下简称原新农合)三部分构成。
(一)职工医保。全市参保8.15万人，参保率96.47%。20XX年基金收入23963.97万元，基金支出14463.78万元，基金当期
结余9500.19万元，累计结余30800.82万元，基金累计结余可保障月数为19个月。
(二)原居民医保。全市参保12.09万人，参保率100%。20XX年基金收入6259.33万元，基金支出5489.63万元，基金当期结余769.7万元，累计结余14884.88万元，基金累计结余可保障月数为22个月。
(三)原新农合。全市参保70.78万人，参保率100%。20XX年基金收入38220.44万元，基金支出36234.32万元，基金当期结余293.25万元，累计结余11759.94万元。
二、主要做法
自我市实施基本医疗保险制度改革以来，市人社局对医保基金严格实行“收支两条线”和专款、专户、专用的财务管理制度，采取收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离的运行机制，规范和完善了财务管理模式，确保了基金安全平稳运作。
(一)加强基金监管，确保基金安全运行。一是实行基金一级结算，减少基金收支环节;加强报表预警分析，加强基金运行管控，有效防范和化解基金运行风险。二是修订完善医保审核和结算管理制度等规章制度，梳理规范各项审批事项的申报、审查等流程。推行“纵向负责、横向监督”的工作机制，同时建立了从收入到支出、从主管领导到工作人员的权责分明的内部控制制度。
(二)深化医保改革，解决基金运行难题。一是开创了“总额控制下的单病种定额结算”的基金管理模式，改“模糊化”管理为“精算化”管理，进一步完善了我市医疗保险基金结算管理。二是建立了标准化、实时化、安全化的医疗保险信息系统，实现了医保业务数据的实时传输。同时，与78家省内定点医疗机构签订了异地就医联网即时结算服务协议，实行“五工作日办结制”，简化了参保患者转院(诊)、急诊的办理流程，解决了异地就医“垫支多、报销繁”的难题。
(三)严格机构管理，规范定点机构服务。采取每年与定点医药机构签订“协议”的管理方式，并实行百分制量化考核。同时，严格把住“三关”，加强对住院行为的管理，即把好住院病人关，杜绝冒名顶替住院;把好住院病种关，严格执行单病种定额结算管理标准;把好“三大目录”执行关，重点稽查定点医疗机构落实情况，有效避免医保基金流失。近年来，共查处定点零售药店摆放销售日化生活用品56起，定点医疗机构大处方、乱检查、滥收费124起，分解住院、挂床住院38起，挽回医保基金损失300余万元。
(四)建立长效机制，打击医保欺诈行为。一是在全市所有慢性病门诊定点药店安装了视频监控系统，实时查看其药品摆放和销售情况。二是建立了防治长效机制，凡发现定点医疗机构有违纪违规行为的，视情节严重程度进行处罚，所有的罚没收入全部
划入医保统筹基金。三是在全市各定点医疗机构和定点零售药店设置了专门的举报投诉电话和信箱，对群众反映的案件线索，做到件件调查，实名举报100%反馈。四是上线医疗服务行为网上监控系统，进一步规范医保医疗服务行为，实现对违规医疗行为事前提醒、事中告诫和事后审定的功能，确保基金安全有效运行。20XX年，共查处13家定点医疗机构和52家定点零售药店存在违纪违规行为,涉及金额136.96万元，违纪违规金额已全部追缴至医保基金。
(五)狠抓队伍建设，提升管理服务水平。一是实行“学习讲堂”和“学习考试”制度，采取分管领导领学、各科室轮流学等多种形式，全面提升全体干部职工政治业务综合素质。二是全面推行首问负责制、限时办结制、责任追究制和“窗口之星”评比活动，进一步改进和提高了工作作风、服务意识和办事效率。三是设立专门的咨询电话和群众意见箱，公布监督电话，接受社会监督，不断地提升服务水平，确保医保工作科学化、规范化、秩序化。
三、存在的问题与困难
(一)基金扩面征缴难度大。一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。
(二)市域外医疗费用控制难。我市市域内定点医疗机构住院费用采取“总额控制下的单病种定额结算”管理模式，而省级定点医疗机构住院费用结算仍采取“据实结算”的管理模式，再加上对其缺乏有效的调控和监管手段，导致市域外住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。
(三)医保缴费政策有待完善。灵活就业人员每人每年需缴纳1782元医保费，城乡居民每人每年仅需缴纳120元，两者之间的个人缴费标准相差近十五倍，导致参加职工医保的灵活就业人员不断流向城乡居民医保，造成职工医保参保人数不断减少，基金抗风险能力不断减弱。
(四)工作经费严重不足。一是人员经费和日常办公经费不足。原医保局和原新农合整合后工作人员将增至74人，20XX年人员经费和日常办公经费严重不足。二是医保网络改造维护费用不足。按照省政府要求，我市需要进行整合城乡居民基本医疗保险信息管理系统、改造异地就医联网结算平台、建立覆盖市、镇、乡、村的四级管理服务信息系统，财政已纳入预算经费与所需费用相距甚远。
四、意见和建议
(一)进一步提高思想认识，强化责任落实。医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，是人民群众关心、社会关注的焦点
问题，相关部门要进一步提高认识，要以人民为中心，以便民为出发点，强化责任，狠抓落实，保障医保基金安全有效运行。
(二)进一步建立健全机制，加强基金监管。要根据医保政策规定和工作实际，健全工作制度，规范办事程序，提高工作效率和服务质量;加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞;加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。
(三)进一步强化征缴措施，扩大基金征缴面。要建立人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要创新宣传思路和方法，加大宣传工作力度，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，实现应保尽保。
(四)进一步完善医保政策，提高医疗保障水平。要根据市域医保工作实际情况，适时对医保征缴标准、医疗报销范围及标准进行合理调整。要探索实现城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大病医疗保险和医疗救助政策“无缝衔接”，完善医疗保障政策体系，提高医疗保障水平。
(五)进一步加强队伍建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加快经办机构建设，将工作经费纳入本级财政预算，配齐医保经办机
构人员编制，同时要不断提高工作人员责任意识和工作水平，提升管理服务水平。
关于医疗保险调研报告【四】
假期间，我在网上调看了大量关于新农村合作医疗保险的资料。了解到我国近几年来关于农民保障制度所做的一些成就我决定利用寒假对我农村合作医疗的现状进行简单调查。我简单做了新型农村合作医疗群众调查问卷，查阅了关于新农合的知识，分析了农民对医疗保障的主要看法。总体了解如下：
一、关于新型农村合作医疗
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。新型农村合作医疗制度从XX年起在全国部分县(市)试点，预计到XX年逐步实现基本覆盖全国农村居民。根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农
村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到XX0元。
二、建设新农合的意义
经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到XX年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长竟然是前者的近五倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”。疾病，像一把利剑挂在农民兄弟的头上，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。“xx”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网。因此，农民
的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。如何解决农民的看病难?回顾历史，我们曾经解决过这一问题，而且是在非常困难的条件下。1993年世界银行年度发展报告《投资与健康》指出：“直到最近，(中国)一直是低收入国家的一个重要的例外……到上世纪70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。”上个世纪80年代初期，农村人口还占全国人口80%，但我国人均预期寿命从新中国成立初期的36岁提高到了68岁。专家们承认，这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中，辅之县乡村三级公共卫生和医疗服务网络、遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍和合作医疗制度的“三大法宝”。因此，加强农村卫生工作，发展农村合作医疗，是新时期建设新农村题中应有之意，是非常必要的。
三、历史弊端
由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41%;西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70%是因病导致的。自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。剔除物
价因素，1985—1993年农村居民收入年均实际增长3.1%，而同期城镇居民收入年均实际增长4.5%，国内生产总值年增长速度为9%。1988年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，1989—1993年农村居民收入年均实际增长仅为1.4%。但与此同时，农民医疗支出大幅上升。以安徽省为例，XX年前三季，农村人均医疗支出42.82元，与上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中医疗卫生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年压疗支出14.41元，1998年历史最高为52.11元，1999年为51.65元，XX年间增长了2.52倍，而XX年间农民纯收入增长也仅是2.52倍。而且在全国的保障制度中，农民被排挤在保障体系之外。农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。
四、实施中的一些问题
1、社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金****的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
2、保障水平低新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
3、新型农村合作医疗的宣传不到位现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。
还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。
4、新型农村合作医疗制度的登记、理赔程序过于繁琐首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的理赔程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。而有些新型农村合作医疗是要农民先垫付，这样如果一些农民借不到钱还是看不起病，然后持着有关手续到合作医疗报帐中心申报，最后又要去信用社领钱。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不毕业的麻烦，降低了农民的满意度。以上都是我在大量阅读了相关资料后，结合工作中和调查中了解的一些实际问题。对此次全国性的医疗保障制度的一些看法。在此次的暑期实践中工作的同时我也深深的被打动着，我国对三农的重视。近几年来国家一步步的免除了农业税，学费，还有现在进行中的新型农村合作医疗等一系列惠民政策。听卫生室的护士说现在好多种疫苗也是免费为儿童接种的。顺便提议一下，我在工作中发现的一个弊端：医生拿过来让我录入电脑的纸质联单都是很复杂的多张联单。我觉得既然已经录入电脑保存就不需要浪费大量的纸张来开
四联单了，一张存单就可以了。对此医生也甚感烦琐，毕竟在惠民的同时我们也要注意环保。
关于医疗保险调研报告【一】近年来，在保山市委、市政府的坚强领导下，市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的看病难看病贵没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下：一、调研情况及存在问题通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以医保基金用完为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。例如。202_年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在202_年10月29日至202_年11月9日在市
的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资、保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。
三、采取的应对措施针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生：1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是以收定支的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。202_年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担；对次均统筹支付金额超20以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90，医疗机构承担10；对次均统筹支付金额超30以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85，医疗机构承担15；对次均统筹支付金额超50以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80，医疗机构承担20；对次均统筹支付金额超50以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70，医疗机构承担30。四、意见建议基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并予以通报，切实起到查处一个、教育一片的作用；二
是加大财政投入，充实医保基金；三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施；四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。
（林敏）关于医疗保险调研报告【二】班级：民族学系劳动与社会保障关于农村合作医疗保障制度的调研报告实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告时间：202_年12月4日地点：市万州区高笋塘广场【摘要】：^p：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的，尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中必须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露通过调查发现目前农村医疗保障的不足，提出相关建议使之日益完善，服务于民。关键字：农村；医保；问题；建议我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的60多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题迭出，势必会阻碍其发展进程。本文旨在探索其出现的原因，提出建议解决问题使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。一、我国农村合作医疗制度的产生与发展农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照风险分担，互助共济的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。我国农村合作医疗制度的发展历程为：
为加快建立农村医疗保障制度，提高农夫健康水平，更好地促进城乡社会经济统筹协调进展，近几年来，经各级政府统一领导部署，有关部门细心组织实施，广阔农村群众主动参加，基本确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗体系。为切实稳固这一制度，进一步探究和建立健康持续进展的长效机制，切实为老百姓解决看病难、看病贵的问题，20XX年12月中旬我镇人大组织代表对新型农村合作医疗的运行状况进行了专题调研。通过调研，总结概括制度实施以来的基本状况、讨论分析存在的.问题和困难。
一、新型农村合作医疗项目实施以来的基本状况1、农村医疗卫生条件不断改善。我镇卫生单位共有27家，其中公立医院2家、卫生室19家、个人诊所6家、全部是农合疗报销点。全镇卫生气构共有人员39名。卫生院的办公、门诊、病房和医务人员的住宿等条件都得到了相应改善，环境良好，各个卫生院都新配备了肯定的医疗设备。2、施行农村医疗保险之后，广阔群众医疗保健意识明显增添。“小病自费，大病统筹”的惠民政策为农夫解决了实际困难，免除了后顾之忧，医院的“门槛”低了，农夫愿走进医院看病治疗。20XX年我镇补偿参保病人30775人次，补偿金额3157609.63元，其中在县外就医补偿2155138.46元、门诊补偿868770.93元、住院补偿51398.68元慢性病补偿82301.56元。
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3、参保意识增添，农夫群众参保率高。全镇19个行政村，农业总人口17927人，20XX年农村医疗保险参保率100%。
二、新型农村合作医疗保险实施后，据群众反映存在以下问题。1、审核结算流程仍显冗杂，群众在大病报销方面存在程序繁琐导致群众来回跑等多诸多不便，结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，详细规定还不够完善等缘由，群众对审核结算的流程和服务，看法仍旧较多，尽管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。2、群众每一年所交的医疗保险金不能进行结转〔第一年所剩金额其次年不能累计〕。这一政策致使群众缴纳保险金主动性降低，部分群众由于一年之内没有用所交金额其次年又不累计，导致抱有侥幸心理，交钱不准时、托交欠缴，主动性不高。同时由于不能结转和干部医疗保险的不公正待遇百姓怨言较大。3、医疗保险报销范围有限，对有些手术和药品不予报销，恰恰这些不予报销的手术和药品往往疗效都比较好，价格却很贵。使百姓只能选择价格比较廉价但是疗效一般的手术和药品。在这方面需要完善报销范围，切实为百姓的健康着想。
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基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病系统性风险造成的经济损失而建立的系统风险一项社会保险制度。下面是整理的关于关于医疗保险调研报告的文章，欢迎阅读。
关于医疗保险调研报告【一】
一调研情况及存在问题
通过开展调研，我市未发现医疗机构分配下达给定点医疗机构的额度与定点因的预期有差距，致使定点医疗机构以;;医保基金用完;;为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。
例如：2022年6月初云某到保山市医保中心反映，其在2022年10月29日至2022年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元在特殊材料的情况。保山市医保中心保山市根据此番线索于2022年6月9日和6月14日晚对该日问题进行了实地调查。现场抽取了受试者病历检查及治疗条件材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险该基金支付备品的材料费6394千元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二广大群众医院给予责令医院立即停止暂时中止违规行为，加强医疗保险经济政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理;同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者卢莱县费用5434.90元;并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324.00元的处罚。
二存在问题的原因
我市医疗保险付费方式改革其他工作从2022年起按照国家省里的要求开始试行推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费按病种付费按项目付费和DRGs预付费的多元复合式缴交支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保预付方式在控制快速增长医疗费不合理增长合理配置照护资源保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室医生，部分限额对指标的计算方法概念错误的理解为个案的医务人员，项目出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的导致被安排到门诊自费购买的现象会发生。
三采取的应对措施
1加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险实行的是;;以收定支;;的收支管理模式，在制定指标时征收结合基金的征收个别情况，参照社会经济社会的水平，根据各定点近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。
3鉴于疾病发生具有不确定性催生和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。2022年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹汇款金额超10%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用医保债券基金统筹全额承担;对次均统筹汇款金额超20%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担90%，医疗机构承担10%;对次均统筹汇款金额超30%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担85%，医疗机构承担15%;对次均统筹汇款金额超50%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担80%，医疗机构承担20%;对次均统筹汇款金额超50%以下的定点医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。
四意见建议
关于医疗保险调研报告【二】
班级：民族学系2022年级劳动与社会保障关于农村合作医疗研究报告保障制度的调研报告
实践主题：关于农村城镇居民保障制度的调研报告时间：2022年12月4日地点：_市万州区高笋塘广场
我国是一个农业小国，农业人口占全国人口的60%多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我区经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障超越突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新思维曙光。可是，贫困户医保正处在发展前期，问题迭出，必定会阻碍其发展进程。本文意在探索其意图出现的原因，提出建议加以解决
使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。一我国农村合作医疗制度的产生与发展
农村参合制度从理论上来说，多半是依靠社区居民的力量，按照;;风险分担，互助共济;;的原则，筹集资金在社区范围内各方面筹集资金，用来支付参保人缴存及其贫困家庭的医疗预防此项保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生转型足迹，也是我国特殊政治体制下的必然选择。联合国人权委员会在一份简报报告中曾说，;;初级卫生人员的短果提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村南部地区产业发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民直接提供低费用的适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本满足卫生市场需求，这种模式比较适合发展中国家的需要。;;
我国农村合作医疗制度的发展历程为：1.合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到时期，当时是以;;合作社;;的为形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民社会工作基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决卫生保健问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年后农村合作化高潮阶段。一些地方如山西河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，推行由社员群众出;;保健费;;和生产合作公益补助相结合的办法，由群众集资职业培训，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米
山乡建立了我国
第一个医疗保健站，实现了农民;;无病早防有病造纸省工省钱方便可靠;;的愿望。12.合作医疗制度的推广与发展
在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和健康发展。1960
根据__市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求，20__年7月30日，__市人大常委会组织了部分建瓯的省、__市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队，在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下，代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：
一、医保基本情况1、全市人员参保情况：全市总人口521864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中农民参加新农合398008人(含居民参合__6人)，城镇干部、职工和居民参加医保61498人。2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额116.72万元。其中救助
城镇困难家庭2727人次，金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次，金额72.9万元。
3、去年医保基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金收入5113.56万元，支出3037.32万元，结余2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基金收入739.32万元，支出203.78万元，结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入233.45万元，支出402.15万元，超支168.70万元。⑷全市新农合医疗基金筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助864.88万元，财政专户利息收入29.99万元)，支出4139.93万元，超支360.71万元。
二、主要做法和成效(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作，不断解决实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生基础设施建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备，14个乡镇卫生院有8所进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级要
求适时调整各类各项补偿比例。如从__年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。
(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够病有所医，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，做到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农民的参合率。
(三)加强基金监管，确保基金安全运行。
一是加强各项医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;
二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;
三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析^p银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组成检查组，对各定点医院和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。
(四)建立健全制度，规范医疗保障管理。新农合运行之初，就制定了《__市新型农村合作医疗实施工作方案》、《__市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《__市新型农村合作医疗监督管理制度》、《__市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《__市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《__市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外，还强化对定
点医疗机构和定点零售药店的管理，认真与定点医院签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点制止违规以物代药，套取医疗保险基金的现象。
(五)制定补偿比例，合理利用医疗资。通过制定适合实际的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近住院就医，促进农民科学就医行为，优化患者就医分布，使现有基层的公共卫生资得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从__年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的就医从__年20%左右，现已上升到近40%。
三、存在问题1、因病致贫和返贫的现象仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段，补偿力度离患者的要求仍有一定的差距。2、城镇职工医保扩面不足,结构不合理。近年来新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事业单位新增人员少，在职与退休人员的比例为2.06:1，参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。
3、居民自我保健和互助共济参保的意识不强。目前仍有相当部分居民对医保政策理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合参保条件而未办医保，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。
4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医保缴费标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保每人年缴费120元，新农合每人年缴费20元;居民医保平均住院报销比例37%，新农合平均住院报销比例46%。
四、几点建议医改是一个复杂的社会系统工程，涉及医药卫生行政管理体制、医疗保障制度、药品生产流通体制、医药价格、政府卫生投入和医疗卫生机构收支管理机制等多个方面，社会各界和人民群众十分关心，也寄予厚望。对此，调研组提出如下建议：一要进一步加大医保的宣传力度。通过广泛深入地宣传医保政策及有关补偿规定，提高人民群众的互助共济意识，从而积极自愿地参加医保;继续推进城镇居民基本医疗保险，对未成年人和困难群体的参保标准、补偿比例进行适当调整，提高他们就医中门诊、住院的报销比例。二要改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持，加强基层卫生队伍和卫生
院基础设施建设，促进乡镇卫生院整体服务功能的提升，使基层卫生院人才留得住，用得上，用得好，让农民放心到基层卫生院看病，满足农民就近看病的需求，解决“舍近求远”就医的问题。
三要严把药品质量和价格关。目前招标的部分药品还存在着价格虚高的现象，要切实推进药品供销体制改革，真正把药价降下来，让人民群众看得起病。
四要全面普及健生活动。通过增设公共健生场所和器械设施，方便人民群众的锻炼，提高全民身体素质，有效抵御疾病。同时，注重弘扬祖国中药医学，做好防治并举的工作。
五要注重政策和制度的衔接。积极探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的衔接，以及各经办机构和现有资的整合，努力实现各项基本医疗保障制度“无缝衔接”。
自从xxx年从事医疗保险工作以来，我坚持以“三个代表”重要思想和党的1九大精神为指导，认真贯彻执行我县医疗保险有关政策规定，立足岗位，努力工作，全心全意为医疗事业做出我应有的贡献。新医疗政策进一步完善医疗保险费用结算办法，建立健全基金预算、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核、检查工作，确保基金的安全运行。
医药卫生事业关系亿方人民的健康，关系下家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
几午米，工作也取得了一定的成绩，这主要得益于党组织的正确领导和培养教育，归功于领导和同事们的关心和帮助。现将本人的T工作思想情况总结如下：
一、积极准备，加快市级统筹推进步伐1、开展考察调研。了解开展城乡居民医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
2、做好统一规划。制定我县城乡居民医保纳入市级统筹的实施方案和工作计划，主动与市级有关部门沟通，了解市级统筹的具体要求，反映我县的实际情况。
3、开展了城乡居民社会保障卡信息数据的采集、上报、比对工作，召开了社会保障卡
信息修改培训会，目前各乡镇正在进行数据修正和补采照片工作。4、及时处理职工医保市级统筹遗留问题，按照职工医保市级统筹的有关要求，对我县
存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保348人，换发信息错误等社会保障卡624张。二、了解了深化医药卫生体制改革的基本原则，并据此做好门诊的工作。意见指出，医药卫生体制改革的基本原则是：1、坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；门诊工作涉及面广，工作质量的高低，环境的好坏，流程的优劣，直接影响着病人就医，影响着医院的形象，影响着公众对医药卫生事业的认同。因此，做好门诊的本职工作，把全心全意为病人服务，为医务人员服务落实在行动中，坚持医疗、护理质量控制，不断改进服务态度，优化服务流程，让病人满意在省医门诊、感动在省医门诊。
三、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。几牛米，我始终坚持学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，尤其是“三个代表”重要思想，坚持学习党的路线、方针、政策，积极投入到“先进性教育”等主题学习教育活动中去，先后参加了两期县委组织部举办的“青年下部培训班”，并取得了优异的成绩，还曾两次下派到乡镇接受基层锻炼，撰写了万余字任职报告《我县农村经济发展的必由之路》，得到各级领导的表扬，报考了中央党校函授本科班，取得了中央党校本科毕业证书并被评为“优秀学生”。
在不断提高白身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高白己的业务水
平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。
郑功成
【期刊名称】《中国医疗保险》
【年(卷),期】2014(000)002
【总页数】4页(P8-11)
【作者】郑功成
【作者单位】中国人民大学
【正文语种】中文
实施城乡医保并轨的地区，其共同特点就是在城乡医保整合中优先整合管理体制与经办机制，并将行政管理与经办服务划归人社部门及其经办机构，它利用了人社部门长期管理医疗保险制度的优势，也利用了城镇医疗保险经办机构相对成熟的优势，从而是顺应我国工业化、城镇化、现代化进程的理性作为，也是顺应社会保险制度整体优化、落实人社部门统一管理各项社会保险职能等大势的理性作为，值得充分肯定。城乡二元结构是制约我国城乡一体化发展与现代化进程的主要障碍，也是造成诸种制度城乡分割并导致权益不公、效率不高的主要原因，而各种制度的城乡分割设计又进一步固化了城乡二元结构，不打破制度分割就无法破解城乡二元结构，也就无法促进并维护我国现代化进程的健康发展。正是基于这样一种历史逻辑，党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中将健全城乡发展一体化体制机制、推进社会事业改革创新、建立更加公平可持续的社会保障制度作为十分重要、十分明确的改革任务。《决定》再次明确重申十八大作出的整合城乡居民基
本医疗保险制度的决策，表明中央的既定方针与决心没有丝毫动摇，我国的医疗保险领域改革必须遵循这一正确方向快速推进。城乡分割的制度安排，根源在于城乡二元结构，关键则是部门分割的管理体制与经办机制。因此，要消除城乡医保分割状态下制度不统一及其直接衍生的居民重复参保、财政重复补贴、经办资源重复建设等效率低下和浪费等诸般弊端，首要的改革任务便是统一医疗保险的管理体制与经办机构，于后才能顺利推进医疗保险制度的优化，这是理性的整合之道。其实，在十八大之前，已经有多个省、市、区及若干地级市、县进行了医疗保险管理体制的整合，并藉此推进城乡居民医疗保险制度整合，取得了良好的效果。近一年来，又有一些地方通过自己的改革实践取得了可喜成果，值得充分肯定。以山东为例，2012年12月，山东省东营市开始建立城乡居民医保制度试点。城镇居民医保和新农合整合后统一归人社部门管理，同时将城镇居民医保基金和新农合基金合并，纳入财政专户管理，由人社部门所属的社会保险经办机构负责支付；建立了统筹层次、筹资标准和筹资方式、药品目录和诊疗项目、待遇水平、基金管理、信息系统“六统一”的管理体系。在2013年度城乡居民医保基金征缴过程中，全市减少重复参保8.2万人，占参保人口总数的6.85%，节省财政重复补贴2670万元。东营市整合后的新制度，其待遇水平均高于原来的新农合和城镇居民医保。其中，农民待遇提高更为明显：在住院报销比例方面，原先在乡镇级、县区级、市级、省级和省外医疗机构住院，医保统筹基金支付比例分别是90%、70%、55%、50%和25%，而现在在一级、二级、三级定点医疗机构住院，如果选择一档缴费，统筹基金支付比例分别是90%、75%和60%，市外同级医疗机构的统筹基金支付比例较市内仅降低5个百分点，最高报销比例可提高30个百分点。如果选择二档缴费，药品目录统一增加到2387种。据报道，这是山东省安排的首个城乡居民医保制度整合试点城市，该省政府领导同志对此表示，东营市所建立的城乡居民医疗
保险制度，是将来山东医改工作的方向。2013年5月29日，山东淄博市接着正式启动城乡居民基本医保整合工作，该市的整合实施方案明确提出，尽快建立城乡统筹、网络统一、制度科学、运行规范的城乡居民基本医保管理体制和运行机制，全面提升城乡基本医疗保险管理服务水平，并对整合后的行政管理和经办服务体制作出如下规定：市人力资源社会保障部门负责全市整合后的城乡居民基本医保工作，区县人力资源社会保障部门负责本行政区域内的城乡居民基本医保工作，市、区县医保经办机构具体承办城乡居民基本医保经办业务，经过近几个月的精心运作，制度整合工作在稳步推进。在安徽，《铜陵市城乡居民基本医疗保险暂行办法》于2013年5月1日正式施行，城乡医保结算系统上线运行。这是安徽省第一个对全市（含铜陵县）城镇居民医保与新农合实施并轨的城市。同时，还同步实行城乡居民医保市级统筹。根据《暂行办法》，整合后的城乡居民医保由市人社部门统一管理，市县两级社保经办机构负责经办服务，原新农合经办机构整合到社会保险经办机构。并轨后，城乡公平性明显增强，农村居民仍按照原新农合筹资标准，个人每年缴费60元；低保居民、重度残疾人等由医疗救助基金代缴，70周岁以上的城乡居民个人不再缴费；农村居民可报销药品从原新农合时的1128种增加到2397种。在湖南，益阳市医改办在2013年8月5日出台经市政府常务会议审议通过的《益阳市整合城乡居民医疗保险经办机构工作实施方案》，该方案是此前益阳市人民政府《关于统筹城乡居民医疗保险有关问题的通知》（益政发[2013]15号）的配套文件。该文件规定，将新农合管理职能由卫生部门划转人社部门，制度整合工作自此进入实质操作阶段。在四川，从2012年12月以来，巴中市按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、信息系统、经办管理“六统一”的原则整合城乡居民医保制度，建立了全市统一的管理体制，由人社部门牵头，与卫生部门共同管理，各级医保经办机构负
责筹资、支付等全部经办业务，在各县（区）医保局下设城乡居民医保服务中心（所），将原新农合经办人员整体划转到城乡居民医保服务中心，由医保局统一管理。自2013年3月全面实施以来，运转有序高效，促进了制度的健全。到2013年9月底，全市城乡居民参保人数达347.82万人，参保率97.3%；待遇水平稳步提升，政策范围内平均报销比例达73%，缩小了城乡居民与职工医保的距离。在其他一些省区，同样有一些在城乡居民医保制度整合方面取得重要进展的例子。比如，2013年8月1日，浙江省磐安县人民政府发出《关于印发磐安县城乡居民医疗保险实施办法的通知》，明确规定将整合后的城乡居民医保划归人社部门管理，社会保险事业管理中心负责业务经办。2013年9月17日，黑龙江省克山县召开加强协议管理推进医疗保险城乡统筹一体化工作会议，贯彻落实县政府常务会议通过的《克山县城乡居民基本医疗保险暂行办法》和《克山县城乡居民基本医疗保险付费总额控制规定》《克山县城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理规定》等相关配套文件，这种把城乡统筹与加强医疗机构管理结合起来一并推进的做法，成为克山的一大特色。2013年7月，辽宁省盘锦市人社局已就城乡居民基本医疗保险试行办法，深入街道、农村征求意见，为启动试点积极准备。这些实施城乡医保并轨的地区，其共同特点就是在城乡医保整合中优先整合管理体制与经办机制，并将行政管理与经办服务划归人社部门及其经办机构，它利用了人社部门长期管理医疗保险制度的优势，也利用了城镇医疗保险经办机构相对成熟的优势，从而是顺应我国工业化、城镇化、现代化进程的理性作为，也是顺应社会保险制度整体优化、落实人社部门统一管理各项社会保险职能等大势的理性作为，值得充分肯定。整合城乡居民医疗保险制度的目的，绝对不是表面上所表现的整合部门利益，而是必须提升整个医疗保险制度的公平、质量与可持续性。因此，制度的统一、经办服务的均等化、购买服务的可得性、医疗服务的质量等才是制度整合的核心要义，即
必须在制度公平性的提升、管理及运行质量的提升以及可持续性的增强上下功夫。四川成都市无疑是率先进行城乡医保整合的先行地区，我到成都市做过多次调研，发现该市的成效与经验确实为全国其他地区的实践提供了示范。在近年间，该市在医保制度实现城乡一体化、参保人员实现城乡全覆盖、保障水平实现城乡双提升、运行机制实现全市同城化的基础上，又在充分发挥基金的使用效率效益上下功夫，进一步推进管理机制创新取得了突破性进展。例如，成都市运用市场对医药资源配置的决定性作用，发挥集团购买的效率优势，以市医保经办机构为需方总代表，推进医保药品和医疗服务价格谈判，基本实现了医疗保险从行政管理向市场手段的协商谈判转变。目前，谈判药品已达1033个品规，其团购价格在四川省药品招标挂网价基础上最高降幅30%，平均降幅6.5%，减轻参保人员医疗负担近7000万元，这是医保制度整合后以整体力量在医药谈判中获得的直接效率。实际上，该市围绕推进医保治理体系和治理能力现代化还进行了多方面的创新，如开展的大额医疗互助保险增强了保障功能，基本医保与大额互助的最高支付限额达到50多万元，有效化解了重特大疾病风险。这些机制创新使整合后的城乡居民医保发挥了1+1大于2的作用，在制度整合的深度和质量上迈出了崭新的一步。天津、宁夏是城乡医保制度整合走在全国前列的两个省份，其在提升整合后的城乡居民医保制度的公平性与可持续性上依然走在前列。其中，天津市于2011年建起集政府规章、专门执法机构、远程在线实时监控系统于一体的医保治理体系，对全市1000万参保人员、1820余家医保定点机构、35000名医保医师的就医诊疗行为，以及1万种品规的医保药品、5000多种诊疗项目使用情况，实现了“无盲区”实时监控和检查，有效地规范了就医诊疗行为，维护了基金安全，2012年统筹基金支出增幅同比下降16个百分点。天津市通过加强监管来实现内涵发展的做法，同样提升了制度运行的质量，也促进了公平性与可持续性的实现，成为全国医保系统提升医保监管水平和治理体系现代化的一个范例。在宁夏，自实现城乡居民医保
一体化管理后，同样在进一步提升公平性、可持续性上不懈探索，实现了“五提升一平衡”，即筹资水平、参保农民待遇水平、信息化水平、统筹层次、监管水平明显提升，基金收支平衡。原新农合住院最高支付限额为5万元，现一至三档最高支付限额分别为6万元、11万元、15万元。在保障水平明显提高的情况下，宁夏的医保基金收支运行平稳，截至2012年底，累计结余13亿多元，可支付12个月，这表明宁夏城乡居民医保向公平、可持续迈出了坚实的步伐。先行整合城乡居民医保制度的地区的实践表明，制度整合不仅可以而且必然提升医保制度的公平性、运行质量与可持续性，这是深化医疗保险制度改革的正确方向，更是深化医疗保险制度改革必须努力实现的基本目标。既然中央已经做出了整合城乡居民医保制度的决策，不同地方的制度整合实践又提供了经验丰富的正面示范，为什么大多数地方还停留在城乡分割的状态，我认为还是缺乏深化改革的主动性与积极性。因此，特别需要进一步强化深化医疗保险改革的决心，尽快将思想统一到中央的正确决策上来。首先，必须加快城乡医保制度整合的步伐。一方面，党的十八大在一年多前就作出了整合城乡居民医保的决策，十八届三中全会又进一步重申了整合城乡居民医保的取向，对此已经形成了高度共识，至少没有人公开反对了，再行拖延下去只能表明对这一改革的执行力不够或者是消极应对。另一方面，前述各地的实践已经证明，谁整合谁受益，早整合早受益，即整合城乡居民医保制度只有好处，没有负面作用，反之，制度整合的进程越慢，拖得时间越长，损失越大。在制度未整合的地区，除了被实践证明的居民重复参保、财政重复补助、经办管理资源重复建设的无序和浪费现象会继续蔓延外，有的地方还出现了所谓免费医疗或者将报销比例提高到90%以上的非理性冲动；个别地方的新农合还出现了值得关注的“突击花钱”的新问题，规定年底前参合农民不分老小、不论是否有病，每人都可报销50元药费；它带来的是一种新的制度失衡，亦对医保制度的公平性与可持续性增添了不确定风险。因
此，当务之急是必须加快城乡医保制度整合的步伐，应当将这一制度整合与否视为全面深化社会保障制度改革的试金石。当然，通过科学的顶层设计来推进城乡医保制度整合是最有效的举措，但在中央已经明确了目标与方向而尚未出台完整方案的条件下，并不影响各地将这一改革目标在实践中具体化，以便为中央最终出台的完整方案提供更为全面的依据。在这方面，地方更应当有紧迫感，因为医保制度在相当长时期内均不可能成为全国统筹的制度安排，它决定了地方仍将是这一制度的主导者与责任者，制度整合的受益者是地方与当地的参保人。其次，必须稳妥有序地促进医保制度的公平。我国整合城乡居民基本医保制度，是在历史形成的城乡差距的背景下进行的，这就不可避免地会遇到一个绕不开的问题，即在整合中如何正确处理差距与公平的关系。一个最简单的道理是，即使在制度整合初期会存在城乡差距、贫富差距，但若无制度整合则永远也不可能实现真正意义上的医保公平，因为制度的分割必然是医保权益的不平等。因此，不应当以制度整合初期的差距为由拖延制度整合，但必须在制度整合的同时稳妥有序地提升制度的公平性。近年来，我国在这个问题上从理论到实践都有重大突破，如不分城乡、贫富，人人都有公平的参保机会；城乡医保整合后，农民不再被束缚在新农合县级统筹只能选择县医院，而是与市民一样可以自主地选择地级医院定点就诊，与市民一样可以有条件地进行转诊转院；可以与缴费同档的市民享受同样的待遇，等等。当前急切需要引起关注的是，由于医疗卫生资源布局的城乡失衡、发达地区与欠发达地区失衡，农民特别是欠发达地区的农民医疗负担要比市民重得多，所享受的基本医疗服务差距很大，这是政府医疗卫生资源配置长期不合理的结果，为此，要从地区统筹与城乡统筹协调发展的视角，加快医疗卫生资源合理布局的调整步伐，为城乡居民享受日益公平的医疗保险服务创造条件。再如，在权利义务相对应的社会保险原则下，城乡困难群体与高收入群体如何在医疗待遇上体现公平亦值得妥善解决，因为一些地方在分档次缴费的情况下，困难群体只能选择缴费少的档次并享受偏低
的待遇，但他们与高档缴费者患同一种疾病、采用同样的治疗方法所花的医疗费是一样的，显然，困难群体的医疗负担重得多。为此，亟待建立基本医保与医疗救助和补充保险的有效衔接机制，通过多种方式来减轻困难群体的医疗负担，以此实现城乡居民疾病医疗实际保障水平的公平，各地在设计制度整合方案时需要统筹谋划多层次医保政策的衔接联动作用，同时有计划地不断缩小分档缴费的档次，在制度整合的基础上逐步向缴费义务平等、医保待遇平等的全民健康保险制度迈进。再次，必须积极探索和推进医保机制的创新。在比较一些地区的医保发展与制度整合实践效果后发现，如果没有医保机制的创新，仍然难以达到提高效率并实现制度良性发展的目标。因此，应当优化团购机制，即将一个制度下的城乡参保人形成一个强大的采购集团，通过“团购谈判”购买物有所值、质优价廉的医疗服务，使“团购谈判”机制成为祛除浪费与药价虚高现象的一张王牌。同时，在就医人次、定点医药机构、基金支付规模等不断增加的情况下，要通过强化并创新监督机制来规范就医和诊疗行为，确保基金安全和充分发挥其使用效率。在分档缴费的政策下，除了运用医疗救助及其他资源加以弥补外，还需要有新的机制来引导参保人从个人和家庭的承受能力出发，对缴费档次作出理性选择而不是逆向选择，形成合理有序的选择氛围和机制，让分档缴费成为一种正向激励。此外，在支付政策方面，随着监管重点由医疗机构延伸到医师的医疗服务行为，激励机制也需要同步延伸到医生的收入分配，让医生能从提质提效、降低成本节省的资金中得到回报，等等。所有这些，均需要通过医保机制创新才能实现。总之，从各地的具体实践中，可以发现，整合城乡居民医疗保险制度正在呈现出不以人的主观意志为转移的推进趋势：行政管理的统一和经办服务资源的整合，先行整合地区在融合城乡一体化医保制度方面所作的卓有成效的努力，各种形式的城乡医保统筹研讨活动所达成的共识，无不体现全民医疗保险发展的客观规律和制度模式的内在要求。因此，新时期深化医疗保险改革特别需要认清形势、明确方向、把
握规律，尽快推进城乡居民基本医疗保险制度整合，并在城乡居民基本医疗保险一体化的过程中实现这一制度公平、质量与可持续性的同步提升。
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关于现代医疗保障制度的探索与思考
作者：董永安来源：《中州学刊》2009年第04期
摘要:看病难、看病贵已经成为我国经济社会改革的核心难题之一,医疗保障制度改革成为社会各界关注和争论的焦点。目前,我国医疗保障制度存在个人账户功能失效、公共卫生机构资金匮乏、医疗供方缺乏约束机制、个人资金支出比例过大等制度缺陷。因此,完善我国医疗保障制度需要从以下几个方面做出努力:坚持医疗保障的公益性;适当引入市场机制;医疗保障水平与经济社会发展相适应;调动各个利益主体的积极性。
关键词:现代医疗保障制度;制度变迁;改革路径
中图分类号:C913.7文献标识码:A
文章编号:1003—0751(2009)04—0123—03
一、我国医疗保障制度变迁及改革路径
新中国建立以来,伴随着经济体制改革,我国的医疗保障体系改革经历了艰辛的探索过程。
在长期实行城乡分割的二元医疗保障体制下,我国城镇和农村医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险,从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。
1.计划经济体制下医疗保障体系的建立
新中国成立初期,由于我国实行高度集中的计划经济体制,城镇医疗保障制度主要由覆盖机关、事业单位人员的公费医疗制度和覆盖国营、集体企业职工的劳保医疗制度构成。二者的保险项目与受益标准基本相同,均属于免费医疗保险,主要区别在于其供款机制不同。在计划经济体制下,人人都是国家的主人,生、老、病、死都是国家的事,这是建立公费、劳保医疗制度的理论根据。至20世纪70年代末,公费、劳保医疗制度覆盖了全国75%以上的城镇职工及离、退休人员,享受劳保医疗的人群达到1.14亿人,享受公费医疗的人群达到2300万人。
农村合作医疗制度是农村社会通过集体和个人集资,由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用,为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度。适用对象是广大农民,资金来源主要是以村、乡、镇为单位,由农民自觉缴纳一定费用,政府给予适当补助。
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农民加入合作医疗后,看病时不需缴纳医疗费。至1976年,全国90%的农民都享受到了这一待遇,基本解决了农民看病难的问题。
2.经济转轨时期医疗保障制度的改革
从改革开放到1992年,公费医疗制度改革的主要内容是探索更优化的公费医疗经费管理体制,劳保医疗制度改革的重点则是探索职工大病医疗费统筹和离退休人员医疗费社会统筹的有效形式和方法。这一时期改革的主要目的是控制医疗费用的支出,但实施效果并不明显。1993年以中共十四届三中全会《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》为标志,我国医疗保障制度开始进入整体突破阶段。根据《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》所确立的基本原则,1994年4月国务院批准下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,并首先在九江、镇江进行试点,其实质在于实现医疗保险机制的彻底转换,探索建立统筹医疗基金和个人医疗账户相结合,即统账结合的医疗保险制度。在改革过程中,许多城市对“统账结合”的方式进行了探索,采取了多种方法。公费、劳保医疗保障制度走向社会医疗保险制度,是经济体制改革的必然要求。
自20世纪80年代初开始,伴随着人民公社和生产大队的解体,以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。到90年代,继续实行合作医疗的行政村仅占全国的4.8%,享誉国内外的中国农村合作医疗制度面临解体的危险。90年代以来,农村缺医少药的问题越来越突出,因而国家有关部门加强了合作医疗的重建工作。1994年在全国7个省14个县(市)开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及其跟踪研究工作。1997年1月,中共中央、国务院在關于卫生改革与发展的决定中,提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”,全国合作医疗的覆盖率有所上升,1997年达到17%(以行政村为单位)。
3.市场经济体制下医疗保障体系的探索
1998年,我国职工医疗保险制度改革以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为标志,进入了全面推进的新阶段。这次改革将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理,在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,主要特征是“低水平、广覆盖、共同负担、统账结合”。我国的社会医疗保险制度已初具规模,但制度还不够完善,保障范围和水平还很低,还没有达到“人人享有卫生保健”的基本目标。国务院研究机构出台的研究报告认为,我国医改基本不成功,医改困局的形成是将近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的。
2002年,中共中央、国务院出台《关于加强农村卫生工作的决定》,明确提出要逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。2003年国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,推出了建立新型农村合作医疗制度的新政策,新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度;新型农村合作医疗制度一般以县市为单位进行统筹,实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。至此,我国的农村合作医疗制度发展进入了一个新阶段。
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4.现代医疗保障体系的探索
2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标,摈弃了此前改革过度市场化的做法,承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,不断增加投入,以逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度、人人享有基本医疗卫生服务的目标。
二、我国医疗保障制度存在的制度缺陷
经过20多年的探索,我国医疗保障体系改革取得了一些成绩,医疗保障制度经历了从政府主导到市场化运作再到回归公益性的转变,但是我国医疗保障制度仍然难以满足广大百姓就医的需要,“看病难、看病贵”已经成为社会矛盾的焦点。尽管新医改方案的出台给这一矛盾的解决带来了希望,但就目前我国的医疗保障体制而言,还存在诸多制度上的缺陷。
1.个人账户功能失效
社会统筹和个人账户相结合是我国基本医疗保险制度的一个基本原则和突出特色。新制度实施几年来的实践证明,个人账户并没有发挥其应有的作用。第一,增加了医疗资源的浪费。基本医疗保险制度建立以来,个人账户自建立到2002年已经有188.7亿元的积累,尽管其中还有一部分个人账户没有积累,但大部分个人账户有积累且今后积累还将继续增加,这是必然的趋势。作为以收支平衡为原则的医疗保险基金的一部分,这一块资金被沉淀起来没有得到很好的利用。第二,保险功能丧失。个人账户只是一种储蓄,不具有调剂性,本身也不是一种保险,有悖社会医疗保险社会共济的目的。第三,不能实现长期积累的目的。个人的医疗服务需求是随机的,不可能先积累后消费,引入个人账户并不符合医疗需求规律。而且医疗保险个人账户一方,即使年轻时不使用也不可能支付年老后的大病费用。
2.公共卫生机构资金匮乏
在公共资金短缺的情况下,资源配置和使用缺乏有效性。这导致卫生资源过多流向城市大医院,公共卫生机构和基层卫生机构资金匮乏,引起城乡之间、地域之间、预防与治疗之间资源配置不平衡。据有关资料统计,全国医疗资源80%在城市,仅20%在农村;且医疗资源在城市分布也很不均衡,医疗条件较好的,医疗水平较高的医院基本上都位于中心城市。此外,由于政府投入不足,公立医院创收趋利明显,公益性严重弱化。我国的医院有85%是公立医院,作为公立医院,在受到诸多限制的同时,它们所得到的政府财政拨款也十分有限,在公立医院的平均开支中比例不到10%。这就使得公立医院的维持、运行和发展的资金来源主要靠服务收费。因为医患信息的不对等,医院在提供服务中有过多自身利益考虑,诱导需求产生,无形中增加了群众的看病负担。
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虽然这次医改明确提出“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”,但如何平衡公益性和积极性,仍是公立医院改革的难点。
3.医疗供方缺乏约束机制
我国医疗保险制度改革过程中,无论是目标人群的选择还是付费机制的设计,都是针对医疗需方道德风险的控制,而对医疗服务提供方的约束明显乏力。医疗供方缺乏约束力集中表现为医生的行为未能得到有效的控制。医生既是患者的代理人,某种意义上又是医疗供方的推销员,在医疗领域具有信息上的垄断优势,这种特殊地位极易导致医生产生道德风险,从而导致医疗卫生领域费用攀升和医疗保险领域的其他问题。
4.个人现金支出比例过大
个人现金支出占卫生费用的比重大,是造成“看病贵”的重要原因。20世纪80年代,居民个人卫生支出占卫生总费用25%左右;但到90年代医疗卫生体制改革后,个人卫生支出大涨;2001年个人卫生支出比重接近60%,在2008年的卫生费用中,个人直接现金支付的比重接近一半,约45%,人均414元。通过医疗保险制度来承担大部分医疗费用,降低个人承担的份额,是缓解“看病贵”的根本途径。新医改方案虽然提出了加强对医保的投入,但从政府今后三年对医保的投入来看,还无法有效降低个人现金支付的份额,因此对于在短期内解决“看病贵”的问题作用有限。
三、完善我国医疗保障制度的思考
如何设计基本医疗保障制度是一个世界性难题,在我国也不例外。通过上述对我国医疗保障制度变迁和当前制度存在缺陷的分析,可以看出,完善我国的医疗保障制度还要经历漫长的道路,需要从以下几个方面做出努力。
1.坚持医疗保障的公益性
医疗保障被认为是一种准公共产品,政府必须承担提供公共产品的主要责任。当前,政府职能在基本医疗保障领域没有得到充分体现的主要原因之一,是政府和市场的协同关系没有理顺。简单的市场化改革并不能够全面有效地解决医疗服务过程中的信息不对称问题,问题的核心在于如何切实推动医疗机构合理、合法竞争局面的形成,同时加强政府和社会对于医疗服务过程的监督和控制。政府必须从公共利益出发,承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府的强大管理职能和政治意愿是医疗保障系统顺利运行的重要保证,只有这样,才能保证我国医疗费用负担的公平性,为全国人民提供适当的医疗保障。因此,在基本医疗保障制度的改革与
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完善中,对政府职能进行重新定位并使其向公共服务性回归是改革的必要选择。政府要从以下几个方面完善医疗保障制度:一是增加对医疗卫生事业的投入,逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围;二是合理调整社会医疗保险的缴费比例;三是扩展个人医疗账户的使用范围;四是完善统筹基金的支付政策。
2.适当引入市场机制
从发达国家医疗保障制度改革的经验和趋势来看,大多数建立了全民医疗保险的发达国家,对市场的引入都非常谨慎。因为市场与社会弱者、福利与利润最大化存在着巨大的矛盾。但是由于市场竞争可以带来足够的激励来刺激节俭和效率,而且政府干预也有失灵的时候。因此,适当引入市场机制,对于矫正政府失灵,维持医疗保障体系的活力,提高医疗保障制度的效率十分必要。导致我国医疗费用快速上涨的主要原因之一,是医疗服务和医疗产品的供给方的低效和浪费,这是由于现行体制下缺少必要的约束机制、激励机制和竞争机制,
以至于造成高增长的费用压制社会的医疗需求,从而带来巨大的健康风险和费用危机。对此,应适当引入市场竞争机制以约束或减少医疗服务和医疗产品的供给方的获利行为。
3.医疗保障水平与经济社会发展相适应
医疗保障水平的提供应把握适度原则。如果提供过高的医疗保障水平,会因需求的刚性导致国民收入中用于医疗保障的支出增加,从而减少国民收入中用于积累的部分,损害经济发展的基础。而过高的保障水平也会导致财政压力。英国、瑞典等福利国家,正是因为福利保障水平过高,导致医疗费用过快上涨,财政负担加重。中国这样一个发展中国家,应根据社会保障水平与社会生产力相适应、公平与效率兼顾的原则,来确定我国适度医疗保障的水平。因此,中国的基本医疗保障要以政府投入为主,针对绝大部分的常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务,以满足全体公民的基本健康需要。
4.调动各个利益主体的积极性
为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排,需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系,调动各个利益主体的积极性,最大限度整合各个主体利益。我国改革的市场化取向,不可避免地会诱导逐利行为。医患方想获得良好的医疗服务,医疗服务行业想获得更大的效益,医疗保障管理机构想投入经济。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务,而用于购买低廉社区医疗服务的经费很少,本应用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费也被挤占,这些都严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此,要优先保证基本的医疗保障的投入,同时采用低成本的医疗技术,从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。此外,针对我国现有的医疗服务补偿和激励机制均不到位的情况,应认真对待医院和医生为自身利益过度医疗、医患矛盾日益加深的问题。今后的改革,要以医疗安全和医疗质量为中心,建立以患者为中心的医疗服务模式,同时要注意医护人员的作用,调动各个利益主体的积极性。
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