市医保局工作要点9篇市医保局工作要点 市医保局值班制度第一条值班人员必须按时到岗值班，值班工作人员必须在岗值班，不得擅离职守，不得从事与值班无关的活动。 第二条值班时间为法下面是小编为大家整理的市医保局工作要点9篇,供大家参考。
第二条值班时间为法定节假日，实行 24 小时值班。
第三条值班职责及要求：
1、认真做好各类值班信息的接收、登记和处理工作。遇有重要上级指示，要立即向带班领导汇报，并根据领导批示迅速办理，办理的时间、具体情况要记录清楚。
2、做好与上下级医保局、各有关部门的信息沟通，确保信息不漏报、不错报、不迟报。
3、值班人员应及时接听值班电话。接打电话、收发文件要文明礼貌，简洁高效。对群众来电来函要耐心答复处置，不能马上答复的，要做好记录，及时报告。
4、认真做好交接班，交班人员要介绍当班情况，指出关注重点，交待待办事宜，接班人员要跟踪办理。
5、值班室要保持清洁卫生，当班人员须将值班室收拾整洁后交接班人员。
第四条值班人员必须强化值班信息管理，遵守保密规定，严禁无关人员擅自进入值班室。
第五条对值班信息处理不正确、不及时、不规范造成失误的，应予以批评教育，造成严重后果的，将依规追究责任。
第六条凡因临时请假或其他原因不能正常值班的人员，应提前自行妥善解决好换班事宜。若遇请假的，应在履行请假手续后，及时向局办公室报备，以确保值班人员不空岗。
第七条本制度自印发之日起施行。
（一）医保服务能力逐步提升
（二）基金流动安全有序
（三）医保基金管理不断规范
二、存在的问题
（一）基金收缴还有一定的困难，群众参保意识有待提高
（二）医保基金超支，住院费用居高不下
（三）机制尚未健全，医保基金监管不够到位
三、工作建议
（一）进一步加大政策宣传，不断提高全民医保意识
（二）进一步形成工作合力，努力提高基金监管水平
（三）加强队伍建设，不断提高医疗服务水平
正文：
主任、各位副主任、各位委员 大家好！首先，我代表市委、市政府对各位领导莅临我市调研医疗保险政策贯彻落实情况表示热烈欢迎。近年来，我市牢固树立以人为本理念，始终将城乡居民医疗保险工作作为构建和谐社会、解决民生疾苦的重要抓手，狠抓医保基金筹措、运行、监管三项重点工作，全市城乡居民医疗保险工作进展顺利，取得实效。下面，我就居民医保工作情况汇报如下：
一 、 工作情况 （一 ）
医保服务能力逐步提升 一是不断加大宣传力度，创新宣传方式，引导城乡居民自觉自愿
参加医保；二是各级各部门合力推进，加快了参保缴费工作进度，并按规定对困难居民缴费进行补贴或减免；三是督导各级定点医疗机构建立健全自我约束机制，努力规范医疗行为，提高服务质量，减轻参保人员的实际医药费用负担，提高基金使用效益，提升参保人员受益水平；四是组织医保工作人员认真开展政治业务学习，注重培养工作人员熟练掌握和运用医保政策的能力、解决复杂问题和新问题的能力，不断增强群众服务意识、改进工作作风、提高工作效率、提升服务水平。
（二 ）
基金流动安全有序 一是落实收支两条线制度。一方面，在参续保过程中严格票据管理，建立“日收日结”制度，督促基层经办人员当天将收缴的医保基金存入收入专户，缴费结束后，及时将收缴基金上解市财政医保专户。另一方面，设立周转金支出专户，严格按照医保政策规定的审核报销程序，及时拨付相关医疗费用。二是加强基金流向管理。认真落实“自查制度”，定期组织财政、审计部门开展专项检查，及时查遗补漏，切实做到用款有计划，报批有程序，收支有标准，拨款有预算，确保医保基金运行的安全和平稳。加强重点环节管理，尤其对转诊转院未登记审核和跨年度医疗费用不能报销的坚决不予报销，做到“一把尺子量到底、一个公式算到底”。夯实监管职责，组织稽查人员，深入一线查病历、查医嘱，同时，认真开展外伤鉴定，杜绝冒名顶替、分解住院、挂床、重复用药、不对应病种目录、出具虚假票据等违规行为，防止基金流失。三是强化定点医疗机构监管。按照“定点机构考核办法”和“双定额”要求，对定点医疗机构医疗费用使用情况，逐项进行量化考核，以量化考核结果作为结算兑付依据，坚决堵住人情
风、关系网，杜绝各种违规行为，保证医疗费用合理使用。
（三 ）
医保基金管理不断规范 一是建立健全医保基金监管机制，进一步规范了补助核算审批程序，确保基金支出安全和报帐金额准确；二是建立了以总额预费为核心的一系列医药费用综合控制措施和医疗保险定点医疗机构服务监管机制。三是严肃查处定点医疗机构大处方、乱检查、乱收费等违反城乡居民医保规定行为，杜绝冒名顶替，防止基金流失，确保城乡居民医保基金安全运行。
二 、 存在的问题 视察组对我市医保工作取得的成绩表示肯定，同时提出一些工作中存在的问题，主要表现在：
（一 ）
基金收缴还有一定的困难，群众参保意识有待提高 高 一是当前城乡居民基本医保正处于体制机制改革期，具体政策规定比较复杂且调整频繁，加之参保基金个人缴费部分逐年上涨，不同群体之间住院报销标准不平衡，影响了城乡居民参保积极性。二是部分参保人员在参保缴费过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，年轻力壮的人员不参保，出现选择性或投机性参保现象。
（二 ）
医保基金超支，住院费用居高不下 一是随着基本医保水平不断提高，城乡居民的就医需求不断释放，加之报销比例政策性调整，医保基金支出迅速增长，存在医保基金收
不抵支甚至面临透支的情况，给基金运行安全带来巨大风险；二是随着国家医保优惠政策的实施，虽然提高了参保人员受益度，但也导致各医疗机构不同程度存在群众小病大养和恶意欠费、逃费现象，加重了医保基金的负担，医保基金支付面临的压力大；三是总额预付政策对部分医院不尽合理，如：治疗肿瘤，需多次住院，实际费用多，预付资金远远不够，造成医院超支欠账，不利于医保事业的发展。
（三 ）
机制尚未健全，医保基金监管不够到位 一是有些医疗机构的内部管理体系和制度不够完善，违规趋利行为明显，过度诊疗现象依然严重，以药养医、以检养医和小病大治、门诊转住院等问题还没有得到根本解决，医、患、保三方矛盾仍然突出；二是医保部门成立不久，存在办公用房紧张、人员缺编、现有人员年龄偏大、专业结构不合理、临时聘用人员随意性大等问题，导致医保工作缺乏连续性，监管力量较为薄弱；三是对定点医疗机构的违规违约只能没收非法所得，不能进行处罚。
三 、 工作建议 （一 ）
进一步加大政策宣传，不断提高全民医保意识 一是政府及相关部门要围绕群众关注的医保焦点，进一步深入广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，既要注重在政策规定发布当期的宣传，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性宣传，提高宣传的针对性、有效性；二是利用医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和省、市、市有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。
（二 ）
进一步形成工作合力，努力提高基金监管水平 一是建立健全务实管用的约束激励机制、医疗费用控制机制和科学的考核评价机制，进一步完善医院内部管理制度，有效控制医保基金支出不合理增长现象；二是加强医保监管部门人才、基金、机制保障，建立科学高效的培训模式，增强业务人员素质，有效提高监管水平；三是加快医疗机构内部治理结构建设，增强内部控制能力，杜绝不正当利益输送，实现合理检查、用药、治疗，从根本上解决小病大治、过度诊疗等问题。四是不断改进总额预付制度，出台配套政策和措施，结合 DRG 支付方式，做到合理控费，更好发挥其在医保中的调控作用；四是要进一步加大执法力度，并争取上级出台对违规进行处罚的政策。
（三 ）
加强队伍建设，不断提高医疗服务水平 一是加大卫生技术人才引进力度。相关工作部门要切合实际，制定奖励性政策措施，充分调动医保人员工作积极性，以便能更好地引进人才和留住人才。二是切实加强医疗保障部门自身建设。要进一步强化医保工作经费及后勤保障，配齐办公用房及硬件设施。三是对标上级医疗保障政策改革落地，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。转变服务方式，提高服务质量，主张推行“最多跑一次”的服务理念，确保医疗保险工作更好服务于民。
一、坚持政治引领，在加强党的引领力上走在前列
〔一〕开展党的历史学习教育。一是领导干部“领学〞。局领导干部带头领学《中国共产党简史》等四本指定书籍以及其他经典书籍、经典文章，带头到支部联系点上专题党课。二是搭建平台“讲学〞。坚持“学讲结合〞，利用周一夜学时间，组织开展“青春心向党〞党的历史知识竞赛、年轻干部党的历史学习教育读书会活、“我为医保献一策〞金点子征集等活动，引导干部做到学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行。三是邀请专家“助学〞。邀请高校、党校党的历史教育专家授课，综合运用专家辅导、现场学习、集中研讨等形式，对百年党的历史开展专题学习。
〔二〕标准党内组织生活。严格落实党总支标准化建设标准，明确党总支年度工作要点，细化责任、标准行为，
使党建工作有章可依、有章可循。认真开展“三会一课一日〞活动，建立党员领导干部党支部工作联系点制度，党员领导干部以一般党员身份定期参加所在党支部组织生活会，召开党的历史学习教育专题组织生活会，x 位党员领导干部主讲党课 x 次，开展“初心指引方向使命催人奋进〞“X保，给健康多一份保证〞等各类主题党日活动 X次。
〔三〕加强机关党内监督。一是加强政治纪律建设。严格遵守党章党规党纪和宪法法律法规，严格执行政治监督各项规定。持之以恒改正“四风〞，严格贯彻中央八项规定及实施细则精神，严肃整治形式主义突出问题，切实减轻基层负担。二是加强行风建设。出台《2021 年 X 市诊治保证系统行风建设工作要点》，明确重点工作清单任务 X项，全面落实政务效劳“一件事〞事项X条，全力打造“特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献〞的医保队伍，不断提升全市医保系统行风建设水平。在全省医保系统行风建设专项评价中，X 市排名全省第—。三是深化警示教育。着力抓好“春节〞“五一〞“中秋〞等法定节假日前廉政提示，要求干部职工X长鸣、守牢廉政底线。深化以案为鉴、以案警示，组织观看严肃换届纪律警示教育片，开展集中廉政警示教育 X多人次。
二、履行党建责任，在提升党的凝聚力上走在前列
〔一〕压实党建主体责任。一是健全党建工作机制。建立局党组负总责，党组书记带头抓，分管领导具体抓，
党员领导班子成员一岗双责，机关党总支抓落实的党建工作机制。二是加强党员一般教育。制定 2021 年理论中心组暨全体党员理论学习方案，局党组成员带头认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届五中全会、六中全会等中央、省委、市委重要会议精神。目前已集中学习近平次，其中局理论中心组学习近平次。三是打造“X医保〞品牌。聚焦建设“重要窗口〞、推动“共同富裕〞等重大决策部署，促进党建工作与医保业务工作的深度融合。建设“医保经办 X 分钟效劳圈〞，举办第—届 X 市医保知识竞赛暨第二届“X 医保〞业务技能大比武，我局“X医保〞党建效劳品牌被评为市直机关党建效劳品牌优秀案例。四是做实具体党务工作。对党建工作开展情况进行实时记录，及时完善组织生活记录本等，做到精确、完整、清楚。2021年，局机关党总支部被评为“X市先进基层党组织〞、市直机关“五星双优〞党组织。
(二)加强意识形态工作。牢牢掌握意识形态工作领导权和主动权，认真执行《局党组落实意识形态工作责任制实施意见》，严格落实意识形态工作责任制，把网上舆论工作作为意识形态工作的重点，维持 x人组成的舆情治理员队伍，盯牢管好官方网站、等网络阵地，定期排查、分析、研判，针对重大事件、重要情况、重要社情民意中的相关倾向性苗头性问题，及时做好网友关切回应和互开工作。全年监测到涉及医保舆情X条，均已妥善处置。光明等中央媒体报
道 x篇，本地主流媒体报道 X余篇，X医保公布 X条。
〔三〕推动“清廉医保〞建设。以党的历史学习教育为契机，以文明单位创立为载体，以“干部能力提升年〞活动为抓手，着力打赢“清廉医保〞建设“四X役〞，提升干部业务能力和廉政水平，全力加强医保干部队伍建设。积极开展“四个最正确〞评选活动，延续深化医保系统行风建设，营造风清气正、热心效劳的环境气氛。市局连续两年荣获“清廉机关创立工作先进单位〞，机关党总支连续两年被评为“五星双优〞党组织。
三、优化活动载体，在提升党的效劳力上走在前列
〔一〕加强党建引领，促进党建业务融合。一是完成理念融合。牢固树立中心意识、大局意识，建立党建业务“一盘棋〞的理念，引导党员干部树立“抓党建即是抓业务，做业务即是做党建〞的理念。二是完成制度融合。落实“三级书记〞抓党建制度，结合党建工作、业务工作以及党员群众的需求，制定工作责任清单X条，其中个性化工程 x 条，充分发挥书记抓党建的示范带头作用。三是完成载体融合。将党建载体和医保工作有机融合，充分利用党员志愿效劳、“三效劳〞等活动，组织党员干部走出去、沉下去，深刻基层一线效劳、调研，形成新思路、提出新举措、解决新问题。
〔二〕深化“三为〞活动，紧密党群干群关系。制定落实《市医保局开展“我为群众办实事、我为企业解难题、
我为基层减负担〞活动实施方案》。组织开展医保 X 宣讲进社区、进企业、进机关、进学校、进医院等“五进〞活动，让群众“零距离〞了解医保X，提高医保X的知晓率。由局领导带队，重点围绕医药企业和定点医药机构反映强烈的突出问题，听取对医保部门的意见建议，援助减轻企业税费负担，落实药品带量采购 X，提供优质医保经办效劳，完仁X执行方法，营造公平竞争环境，以实际行动擦亮医保人为民效劳的底色。2021年，为群众办实事x件、为企业解难题X个，多名党员分别荣获市直机关优秀党员、优秀党务工作者、X市抗击新冠肺炎疫情先进个人等荣誉称号。
〔三〕开展结对共建，助力共同富裕建设。与X街道X社区建立结对共建机制，发挥医保部门优势，精心设计活动载体，局领导带队，发动党员干部为结对共建的社区〔村〕提供精准效劳，开展医保效劳进社区党员自觉者活动不少于 x次。与 X县 X街道乡镇〔街道〕X村结对帮扶，下拔结对帮扶资金 X万元，用于村集体经济开展。
2022 年，市医保局党总支将聚焦党建引领，全力提升党员干部综合素养。一是突出思想政治引领。把认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义放在突出位置，深刻系统学习 X 精神，继续深化党的历史学习教育，联系 X 开展、医保事业开展边学边悟边干，不断提高干部职工政治推断力、政治领悟力、政治执行力。二是推动红色根脉强基。延续深化“X 医保〞党建效劳品牌创立，发挥党员先锋榜样
作用，以党建红促业绩红，让“五星双优〞党组织建设再上新台阶。通过“走出去、寄出去、请进来、晒出来〞，狠抓系统行风建设，提升医保队伍形象和影响力。三是夯实党支部战斗堡垒。认真落实总支党建工作和业务工作，加强责任落实，进一步增强党员的思想自觉和行动自觉，加强团队意识，形成全员合力、共同参与的工作气氛。
2022 年是党的二十大召开之年，也是实施“十四五”规划承上启下的关键一年，做好各项工作，意义重大。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届历次全会精神，深刻认识“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，弘扬伟大建党精神，按照市委、市政府和辽宁省医疗保障局工作部署，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，笃行不怠、守正创新，不断深化医疗保障制度改革，加快医疗保障事业高质量发展，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。
一、以党的政治建设统领医疗保障工作 深入贯彻新时代党的建设总要求，聚焦迎接学习宣传贯彻党的二十大这根主线，加强党对医疗保障工作的全面领导，切实把坚持“两个确立”、做到“两个维护”贯彻到各项工作中。强化党的创新理论武装，教育引导党员干部自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者、忠实实践者。加强领导班子和干部队伍建设，强化重实干、重实绩、重担当的选人用人导向，健全培养选拔优秀年轻干部常态化工作机制。加强医疗保障系统干部队伍建设，不断提高政治把握能力、调查研究能力、联系群众能力。坚持大抓党建、大抓基层，
持续深化党建引领基层建设，推动基层党组织全面过硬。深入推进全面从严治党“两个责任”落实，严格纠治“四风”，密切关注苗头性、倾向性、潜在性问题，推动中央八项规定精神及其实施细则落地生根。
二、落实医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴相衔接政策 落实《XX 市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，巩固脱贫攻坚成果，与实施乡村振兴战略有效衔接。落实分类救助帮扶政策，全面覆盖乡村振兴部门认定的各类贫困群众，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测和常态化帮扶救助工作。
三、建立健全我市职工医保门诊共济保障机制 出台《XX 市建立健全职工门诊共济保障机制实施方案》，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，合理确定职工门诊统筹起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准，稳步提高职工医保门诊统筹保障水平。
四、积极落实国家、省医疗保障待遇清单制度 根据《国家医疗保障待遇清单（2020 年版）》《辽宁省医疗保障待遇清单（2021 年版）》，执行基本支付范围和标准，在待遇清单规定的权限和范围内科学合理确定待遇水平，逐步清理规范与待遇清单制度不相符的政策措施，并与国家、省政策平稳衔接。
五、健全统一规范的医疗救助制度 制定《XX 市健全重特大疾病医疗保险和救助制度办法》，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立健全救助对象及时精准识别机制，完善重点救助对象医疗费用救助机制，增强医疗救助托底保障功能，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
六、建立健全与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康补充医疗保险制度 制定《XX 市普惠型健康保险制度实施方案》，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康补充医疗保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。加强基本医疗保险与商业健康险信息、服务资源共享，进一步推进医疗保险和商业保险一站式结算。
七、持续推进全民参保计划 落实参保缴费政策，打通政策堵点，释放政策红利。根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，合理确定年度参保扩面目标，实施精准参保扩面。加强参保政策宣传，优化参保缴费服务，提高参保服务便利性，促进应保尽保。
八、全面深化医保支付方式改革 制定《XX 市 DIP 支付方式改革三年（2022-2024 年）行动计划》《XX 市基本医疗保险住院定点医疗机构日间手术和日住院医保支付
工作试点方案》《“医共体”总额付费实施方案》，在全市住院定点医疗机构中建立日间手术、日住院医保支付管理制度，开展 DIP 支付方式改革国家示范点和示范医院创建活动，完善经办和定点医疗机构信息化建设，提高结算清单质量。开展医保项目支付标准省试点工作，统一医疗服务项目目录、药品目录、耗材目录支付标准。做好定点医疗机构 2021 年 DIP 年终结算、总结评估及 2022 年预结算等工作，最大程度发挥医疗保障效能，形成可复制、可推广的 XX 效应。
九、完善异地就医结算机制 将异地就医直接结算工作，纳入市县（区）政府绩效考核。建立异地就医结算管理规程，完善转诊手工结算收卷、审核、费用支付和结果通知制度。规范定点转诊医疗机构管理，压实医疗机构信息化备案责任，提高直接结算率。实施异地就医结算信息化、智能化审核，提高工作效率和准确率。做好异地住院、异地门诊购药和异地慢性病联网就医工作，增加本市开通门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构数量，营造良好的营商环境。
十、强化医保“两定”机构协议管理 加强市医疗保障事务中心和分中心协议管理部门建设，明确职责、明确任务，完善制度、建立规程，持续贯彻落实国家医疗保障局第 2号令、第 3 号令规定，不断强化医保协议管理工作。按要求持续做好全市定点医药机构医保协议签订及档案建立工作，建立定点医药机构、
医保服务项目电子档案。组织对定点医药机构强化考核，将考核结果与协议签订挂钩，建立定点医药机构“能进能出”的动态管理制度。
十一、开展两个“示范”建设活动 在全市定点医疗机构中开展医疗保障示范医院建设活动，以建设示范医院为契机，规范全市定点医疗机构医保服务行为；在全市定点住院医疗机构中开展 DIP 付费改革示范医院创建活动，规范落实 DIP支付方式改革各项要求。通过两个“示范”创建活动，全力优化医保领域便民服务，打造医疗保障服务品牌，进一步提高医疗保障管理水平，加强医保、医药和医疗的衔接，协同推进医疗机构配套改革，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力。要做到整体推进有力、制度标准规范、运行模式向好、改革成效显著。
十二、做好医疗保障标准化工作 持续动态维护我市 15 项医保信息业务编码，落实医保药品、耗材、医疗服务项目库及国家医保信息业务编码标准数据库中的医保系统单位、医药机构、医保系统工作人员、医保医师、医保护士、医保药师等的编码实时更新工作，推进我市医保管理工作标准化、规范化。全面落实国家、省下发的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，及时更新医保医用耗材分类代码数据库、医保药品分类代码数据库和医疗服务项目分类代码数据库，积极组织开展谈判药品落地监测工作，将执行情况纳入协议管理和考核范围。
十三、持续加大基金监管力度 压实工作责任，推行日常“网格化”监督与稽核，实现监管“无死角”“无盲点”，鼓励乡镇（街道）基层管理者、卫生计生监督协管员和医保社会监督员参与网格监督，确保实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。聚焦重点领域，建立风险分级管控和隐患排查双预防机制，不断提升医保行政执法能力。
十四、强化基金监管制度建设 健全完善医保部门主导、多部门参与的基金监管部门协同机制，加快推进智能监控，建立健全医保信用管理制度，规范举报线索办理和奖励机制，建立基金监管应急处置机制，以问题为导向开展专项整治行动，逐步扩大监管领域。
十五、提升医保基金监管效能 按照国家医疗保障局《全国医疗保障基金监管示范建设实施方案》，在全市开展国家医疗保障基金监管示范市创建活动，推进医保基金监管法治化、专业化、规范化、信息化，全面提升我市的医保基金监管效能，优化营商环境。
十六、深化药品与医用耗材集中采购机制改革 执行第六、第七批国家组织药品集中带量采购中选结果。落实国家和省际联盟组织的各类医用耗材集中带量采购工作，加强国家组织
药品和医用耗材集中采购和使用日常监测，落实药品集中带量采购医保资金结余留用政策，做好短缺药品保供稳价工作。
十七、建立健全医疗服务价格动态调整机制 支持中医药传承创新发展，对部分中医类医疗服务项目最高限价进行调整。加强新增医疗服务项目价格管理，鼓励临床新技术应用，做好新增医疗服务项目及价格审核工作，实行参照项目报备管理。做好医疗服务价格培训与医疗服务价格动态调整数据测算、报送工作。
十八、持续推进医疗保障信息化建设 持续推进医保信息平台建设，完善信息平台各项功能，继续做好编码贯标、HIS 接口改造、目录更新、数据清洗工作。全面推进网络安全等级保护工作，加强内外网安全隔离，严禁医保专网接入互联网，基本建成基础强、技术优、制度全、责任明、管理严的医疗保障网络安全和数据安全保护工作体制机制。依法依规对数据的产生、传输、存储、使用、共享、销毁等实行全生命周期安全管理，提高数据安全防护能力和个人隐私保护力度。
十九、为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务 积极推广医保电子凭证，不断拓展使用渠道，鼓励参保群众使用医保电子凭证就医购药。依托政务服务平台，推动医保经办服务网上办理，实现“掌上办”“网上办”。大力推进“互联网+医保服务”，按
照线上线下公平的原则和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务，持续推进博爱医药小镇建设，优化“蜗牛快药”等网上购药平台便民惠民。不断探索异地门诊费用的直接结算、电子处方的跨统筹地区流转等，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。
市医保局关于 2022 年度工作要点范文
2022 年是党的二十大召开之年，也是实施十四五规划承上启下的关键一年，做好各项工作，意义重大。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平中国特色社会主义思想为指导，全面实行党的十九大、十九届历次全会精神，深刻相识两个确立的确定性意义，增加四个意识、坚决四个自信、做到两个维护，弘扬宏大建党精神，根据市委、市政府和辽宁省医疗保障局工作部署，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，笃行不怠、守正创新，不断深化医疗保障制度改革，加快医疗保障事业高质量发展，以实际行动迎接党的二十大成功召开。
一、以党的政治建设统领医疗保障工作
深化贯彻新时代党的建设总要求，聚焦迎接学习宣扬贯彻党的二十大这根主线，加强党对医疗保障工作的全面领导，切实把坚持两个确立、做到两个维护贯彻到各项工作中。强化党的创新理论武装，教化引导党员干部自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚决信仰者、忠实实践者。加强领导班子和干部队伍建设，强化重实干、重实绩、重担当的选人用人导向，健全培育
选拔优秀年轻干部常态化工作机制。加强医疗保障系统干部队伍建设，不断提高政治把握实力、调查探讨实力、联系群众实力。坚持大抓党建、大抓基层，持续深化党建引领基层建设，推动基层党组织全面过硬。深化推动全面从严治党两个责任落实，严格纠治四风，亲密关注苗头性、倾向性、潜在性问题，推动中心八项规定精神及其实施细则落地生根。
二、落实医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴相连接政策
落实《XX 市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效连接乡村振兴战略实施方案》，巩固脱贫攻坚成果，与实施乡村振兴战略有效连接。落实分类救助帮扶政策，全面覆盖乡村振兴部门认定的各类贫困群众，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测和常态化帮扶救助工作。
三、建立健全我市职工医保门诊共济保障机制
出台《XX 市建立健全职工门诊共济保障机制实施方案》，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，合理确定职工门诊统筹起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准，稳步提高职工医保门诊统筹保障水平。
四、主动落实国家、省医疗保障待遇清单制度
依据《国家医疗保障待遇清单（2020 年版）》《辽宁省医疗保障待遇清单（2021 年版）》，执行基本支付范围和标准，在待遇清单规定的权限和范围内科学合理确定待遇水平，逐步清理规范与待遇清单制度不相符的政策措施，并与国家、省政策平稳连接。
五、健全统一规范的医疗救助制度
制定《XX 市健全重特大疾病医疗保险和救助制度方法》，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立健全救助对象刚好精准识别机制，完善重点救助对象医疗费用救助机制，增加医疗救助托底保障功能，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
六、建立健全与基本医疗保险相连接的普惠型商业健康补充医疗保险制度
制定《XX 市普惠型健康保险制度实施方案》，激励商业保险机构开发与基本医疗保险相连接的普惠型商业健康补充医疗保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。加强基本医疗保
险与商业健康险信息、服务资源共享，进一步推动医疗保险和商业保险一站式结算。
七、持续推动全民参保安排
落实参保缴费政策，打通政策堵点，释放政策红利。依据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，合理确定年度参保扩面目标，实施精准参保扩面。加强参保政策宣扬，优化参保缴费服务，提高参保服务便利性，促进应保尽保。
八、全面深化医保支付方式改革
制定《XX 市 DIP 支付方式改革三年（2022-2024 年）行动安排》《XX 市基本医疗保险住院定点医疗机构日间手术和日住院医保支付工作试点方案》《医共体总额付费实施方案》，在全市住院定点医疗机构中建立日间手术、日住院医保支付管理制度，开展DIP 支付方式改革国家示范点和示范医院创建活动，完善经办和定点医疗机构信息化建设，提高结算清单质量。开展医保项目支付标准省试点工作，统一医疗服务项目书目、药品书目、耗材书目支付标准。做好定点医疗机构 2021 年 DIP 年终结算、总结评估及 2022 年预结算等工作，最大程度发挥医疗保障效能，形成可复
制、可推广的 XX 效应。
九、完善异地就医结算机制
将异地就医干脆结算工作，纳入市县（区）政府绩效考核。建立异地就医结算管理规程，完善转诊手工结算收卷、审核、费用支付和结果通知制度。规范定点转诊医疗机构管理，压实医疗机构信息化备案责任，提高干脆结算率。实施异地就医结算信息化、智能化审核，提高工作效率和精确率。做好异地住院、异地门诊购药和异地慢性病联网就医工作，增加本市开通门诊费用跨省干脆结算的定点医疗机构数量，营造良好的营商环境。
十、强化医保两定机构协议管理
加强市医疗保障事务中心和分中心协议管理部门建设，明确职责、明确任务，完善制度、建立规程，持续实行国家医疗保障局第 2 号令、第 3 号令规定，不断强化医保协议管理工作。按要求持续做好全市定点医药机构医保协议签订及档案建立工作，建立定点医药机构、医保服务项目电子档案。组织对定点医药机构强化考核，将考核结果与协议签订挂钩，建立定点医药机构能进能出的动态管理制度。
十一、开展两个示范建设活动
在全市定点医疗机构中开展医疗保障示范医院建设活动，以建设示范医院为契机，规范全市定点医疗机构医保服务行为；在全市定点住院医疗机构中开展 DIP 付费改革示范医院创建活动，规范落实 DIP 支付方式改革各项要求。通过两个示范创建活动，全力优化医保领域便民服务，打造医疗保障服务品牌，进一步提高医疗保障管理水平，加强医保、医药和医疗的连接，协同推动医疗机构配套改革，激发医疗机构规范行为、限制成本、合理收治患者的内生动力。要做到整体推动有力、制度标准规范、运行模式向好、改革成效显著。
十二、做好医疗保障标准化工作
持续动态维护我市 15 项医保信息业务编码，落实医保药品、耗材、医疗服务项目库及国家医保信息业务编码标准数据库中的医保系统单位、医药机构、医保系统工作人员、医保医师、医爱护士、医保药师等的编码实时更新工作，推动我市医保管理工作标准化、规范化。全面落实国家、省下发的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品书目，刚好更新医保医用耗材分类代码数据
库、医保药品分类代码数据库和医疗服务项目分类代码数据库，主动组织开展谈判药品落地监测工作，将执行状况纳入协议管理和考核范围。
十三、持续加大基金监管力度
压实工作责任，推行日常网格化监督与稽核，实现监管无死角无盲点，激励乡镇（街道）基层管理者、卫生计生监督协管员和医保社会监督员参加网格监督，确保实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。聚焦重点领域，建立风险分级管控和隐患排查双预防机制，不断提升医保行政执法实力。
十四、强化基金监管制度建设
健全完善医保部门主导、多部门参加的基金监管部门协同机制，加快推动智能监控，建立健全医保信用管理制度，规范举报线索办理和嘉奖机制，建立基金监管应急处置机制，以问题为导向开展专项整治行动，逐步扩大监管领域。
十五、提升医保基金监管效能
根据国家医疗保障局《全国医疗保障基金监管示范建设实施方案》，在全市开展国家医疗保障基金监管示范市创建活动，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、信息化，全面提升我市的医保基金监管效能，优化营商环境。
十六、深化药品与医用耗材集中选购 机制改革
执行第六、第七批国家组织药品集中带量选购 中选结果。落实国家和省际联盟组织的各类医用耗材集中带量选购 工作，加强国家组织药品和医用耗材集中选购 和运用日常监测，落实药品集中带量选购 医保资金结余留用政策，做好短缺药品保供稳价工作。
十七、建立健全医疗服务价格动态调整机制
支持中医药传承创新发展，对部分中医类医疗服务项目最高限价进行调整。加强新增医疗服务项目价格管理，激励临床新技术应用，做好新增医疗服务项目及价格审核工作，实行参照项目报备管理。做好医疗服务价格培训与医疗服务价格动态调整数据测算、报送工作。
十八、持续推动医疗保障信息化建设
持续推动医保信息平台建设，完善信息平台各项功能，接着做好编码贯标、HIS 接口改造、书目更新、数据清洗工作。全面推动网络平安等级爱护工作，加强内外网平安隔离，严禁医保专网接入互联网，基本建成基础强、技术优、制度全、责任明、管理严的医疗保障网络平安和数据平安爱护工作体制机制。依法依规对数据的产生、传输、存储、运用、共享、销毁等实行全生命周期平安管理，提高数据平安防护实力和个人隐私爱护力度。
十九、为人民群众供应便捷高效的医疗保障服务
主动推广医保电子凭证，不断拓展运用渠道，激励参保群众运用医保电子凭证就医购药。依托政务服务平台，推动医保经办服务网上办理，实现掌上办网上办。大力推动互联网+医保服务，根据线上线下公允的原则和医保支付政策，依据服务特点完善协议管理、结算流程，主动探究信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务，持续推动博爱医药小镇建设，优化蜗牛快药等网上购药平台便民惠民。不断探究异地门诊费用的干脆结算、电子处方的跨统筹地区流转等，实现信息和处方多跑路，患者少跑腿。
二、落实医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴相衔接政策
三、建立健全我市职工医保门诊共济保障机制
四、积极落实国家、省医疗保障待遇清单制度
五、健全统一规范的医疗救助制度
六、建立健全与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康补充医疗保险制度
七、持续推进全民参保计划
八、全面深化医保支付方式改革
九、完善异地就医结算机制
十、强化医保“两定”机构协议管理
十一、开展两个“示范”建设活动
十二、做好医疗保障标准化工作
十三、持续加大基金监管力度
十四、强化基金监管制度建设
十五、提升医保基金监管效能
十六、深化药品与医用耗材集中采购机制改革
十七、建立健全医疗服务价格动态调整机制
十八、持续推进医疗保障信息化建设
十九、为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务
正文：
2022 年是党的二十大召开之年，也是实施“十四五”规划承上启下的关键一年，做好各项工作，意义重大。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届历次全会精神，深刻认识“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，弘扬伟大建党精神，按照市委、市政府和辽宁省医疗保障局工作部署，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，笃行不怠、守正创新，不断深化医疗保障制度改革，加快医疗保障事业高质量发展，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。
一 、以党的政 治建设统领医疗保障工作 深入贯彻新时代党的建设总要求，聚焦迎接学习宣传贯彻党的二十大这根主线，加强党对医疗保障工作的全面领导，切实把坚持“两个确立”、做到“两个维护”贯彻到各项工作中。强化党的创新理论武装，教育引导党员干部自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者、忠实实践者。加强领导班子和干部队伍建设，强化重实干、重实绩、重担当的选人用人导向，健全培养选拔优秀年轻干部常态化工作机制。加强医疗保障系统干部队伍建设，不断提高政治把握能力、调查研究能力、联系群众能力。坚持大抓党建、大抓基层，持续深化党建引领基层建设，推动基层党组织全面过硬。深入推进全面从严治党“两个责任”落实，严格纠治“四风”，密切关注苗头性、倾向性、潜在性问题，推动中央八项规定精神及其实施细则落地生根。
二 、落实医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴相衔接政策 落实《...市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，巩固脱贫攻坚成果，与实施乡村振兴战略有效衔接。落实分类救助帮扶政策，全面覆盖乡村振兴部门认定的各类贫困群众，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测和常态化帮扶救助工作。
三 、建立健全我市职工医保门诊共 济保障机制 出台《...市建立健全职工门诊共济保障机制实施方案》，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，合理确定职工门诊统筹起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准，稳步提高职工医保门诊统筹保障水平。
四 、积极落实国家、省医疗保障待遇清单制度 根据《国家医疗保障待遇清单（2020 年版）》《辽宁省医疗保障待遇清单（2021 年版）》，执行基本支付范围和标准，在待遇清单规定的权限和范围内科学合理确定待遇水平，逐步清理规范与待遇清单制度不相符的政策措施，并与国家、省政策平稳衔接。
五 、健全 统一规范的医疗救助制度 制定《...市健全重特大疾病医疗保险和救助制度办法》，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立健全救助对象及时精准识别机制，完善重点救助对象医疗费用救助机制，增强医疗救助托底保障功能，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
六 、建立健全与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康补充医疗保险制度 制定《...市普惠型健康保险制度实施方案》，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康补充医疗保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。加强基本医疗保险与商业健康险信息、服务资源共享，进一步推进医疗保险和商业保险一站式结算。
七 、持续推进全民参保计划 落实参保缴费政策，打通政策堵点，释放政策红利。根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，合理确定年度参保扩面目标，实施精准参保扩面。加强参保政策宣传，优化参保缴费服务，
提高参保服务便利性，促进应保尽保。
八 、全面深化医保支付方式改革 制定《...市 DIP 支付方式改革三年（2022-2024 年）行动计划》《...市基本医疗保险住院定点医疗机构日间手术和日住院医保支付工作试点方案》《“医共体”总额付费实施方案》，在全市住院定点医疗机构中建立日间手术、日住院医保支付管理制度，开展 DIP 支付方式改革国家示范点和示范医院创建活动，完善经办和定点医疗机构信息化建设，提高结算清单质量。开展医保项目支付标准省试点工作，统一医疗服务项目目录、药品目录、耗材目录支付标准。做好定点医疗机构 2021 年 DIP 年终结算、总结评估及 2022 年预结算等工作，最大程度发挥医疗保障效能，形成可复制、可推广的...效应。
九 、完善异地就医结算机制 将异地就医直接结算工作，纳入市县（区）政府绩效考核。建立异地就医结算管理规程，完善转诊手工结算收卷、审核、费用支付和结果通知制度。规范定点转诊医疗机构管理，压实医疗机构信息化备案责任，提高直接结算率。实施异地就医结算信息化、智能化审核，提高工作效率和准确率。做好异地住院、异地门诊购药和异地慢性病联网就医工作，增加本市开通门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构数量，营造良好的营商环境。
十 、强化医保“两定”机构协议管理 加强市医疗保障事务中心和分中心协议管理部门建设，明确职责、明确任务，完善制度、建立规程，持续贯彻落实国家医疗保障局第 2
号令、第 3 号令规定，不断强化医保协议管理工作。按要求持续做好全市定点医药机构医保协议签订及档案建立工作，建立定点医药机构、医保服务项目电子档案。组织对定点医药机构强化考核，将考核结果与协议签订挂钩，建立定点医药机构“能进能出”的动态管理制度。
十一 、开展两个“示范”建设活动 在全市定点医疗机构中开展医疗保障示范医院建设活动，以建设示范医院为契机，规范全市定点医疗机构医保服务行为；在全市定点住院医疗机构中开展 DIP 付费改革示范医院创建活动，规范落实 DIP支付方式改革各项要求。通过两个“示范”创建活动，全力优化医保领域便民服务，打造医疗保障服务品牌，进一步提高医疗保障管理水平，加强医保、医药和医疗的衔接，协同推进医疗机构配套改革，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力。要做到整体推进有力、制度标准规范、运行模式向好、改革成效显著。
十二 、做好医疗保障标准化工作 持续动态维护我市 15 项医保信息业务编码，落实医保药品、耗材、医疗服务项目库及国家医保信息业务编码标准数据库中的医保系统单位、医药机构、医保系统工作人员、医保医师、医保护士、医保药师等的编码实时更新工作，推进我市医保管理工作标准化、规范化。全面落实国家、省下发的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，及时更新医保医用耗材分类代码数据库、医保药品分类代码数据库和医疗服务项目分类代码数据库，积极组织开展谈判药品落地监测工作，将执行情况纳入协议管理和考核范围。
十三 、持续加大基金监管力度
压实工作责任，推行日常“网格化”监督与稽核，实现监管“无死角”“无盲点”，鼓励乡镇（街道）基层管理者、卫生计生监督协管员和医保社会监督员参与网格监督，确保实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。聚焦重点领域，建立风险分级管控和隐患排查双预防机制，不断提升医保行政执法能力。
十四 、强化基金监管制度建设 健全完善医保部门主导、多部门参与的基金监管部门协同机制，加快推进智能监控，建立健全医保信用管理制度，规范举报线索办理和奖励机制，建立基金监管应急处置机制，以问题为导向开展专项整治行动，逐步扩大监管领域。
十五 、提升医保基金监管 效能 按照国家医疗保障局《全国医疗保障基金监管示范建设实施方案》，在全市开展国家医疗保障基金监管示范市创建活动，推进医保基金监管法治化、专业化、规范化、信息化，全面提升我市的医保基金监管效能，优化营商环境。
十六 、深化药品与医用耗材集中采购机制改革 执行第六、第七批国家组织药品集中带量采购中选结果。落实国家和省际联盟组织的各类医用耗材集中带量采购工作，加强国家组织药品和医用耗材集中采购和使用日常监测，落实药品集中带量采购医保资金结余留用政策，做好短缺药品保供稳价工作。
十七 、建立健全医疗服务价格动态调整机制
支持中医药传承创新发展，对部分中医类医疗服务项目最高限价进行调整。加强新增医疗服务项目价格管理，鼓励临床新技术应用，做好新增医疗服务项目及价格审核工作，实行参照项目报备管理。做好医疗服务价格培训与医疗服务价格动态调整数据测算、报送工作。
十八 、持续推进医疗保障信息化建设 持续推进医保信息平台建设，完善信息平台各项功能，继续做好编码贯标、HIS 接口改造、目录更新、数据清洗工作。全面推进网络安全等级保护工作，加强内外网安全隔离，严禁医保专网接入互联网，基本建成基础强、技术优、制度全、责任明、管理严的医疗保障网络安全和数据安全保护工作体制机制。依法依规对数据的产生、传输、存储、使用、共享、销毁等实行全生命周期安全管理，提高数据安全防护能力和个人隐私保护力度。
十九 、为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务 积极推广医保电子凭证，不断拓展使用渠道，鼓励参保群众使用医保电子凭证就医购药。依托政务服务平台，推动医保经办服务网上办理，实现“掌上办”“网上办”。大力推进“互联网+医保服务”，按照线上线下公平的原则和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务，持续推进博爱医药小镇建设，优化“蜗牛快药”等网上购药平台便民惠民。不断探索异地门诊费用的直接结算、电子处方的跨统筹地区流转等，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。
一、坚持政治引领，在加强党的引领力上走在前列
（一）开展党史学习教育。一是领导干部“领学”。局领导干部带头领学《中国共产党简史》等四本指定书籍以及其他经典书籍、经典文章，带头到支部联系点上专题党课。二是搭建平台“讲学”。坚持“学讲结合”，利用周一夜学时间，组织开展“青春心向党”党史知识竞赛、年轻干部党史学习教育读书会活、“我为医保献一策”金点子征集等活动，引导干部做到学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行。三是邀请专家“助学”。邀请高校、党校党史教育专家授课，综合运用专家辅导、现场学习、集中研讨等形式，对百年党史开展专题学习。
（二）规范党内组织生活。严格落实党总支规范化建设标准，明确党总支年度工作要点，细化责任、规范行为，使党建工作有章可依、有章可循。认真开展“三会一课一日”活动，建立党员领导干部党支部工作联系点制度，党
员领导干部以普通党员身份定期参加所在党支部组织生活会，召开党史学习教育专题组织生活会，x 位党员领导干部主讲党课 x 次，开展“初心指引方向使命催人奋进”“xxxx保，给健康多一份保障”等各类主题党日活动 xx次。
（三）强化机关党内监督。一是强化政治纪律建设。严格遵守党章党规党纪和宪法法律法规，严格执行政治监督各项规定。持之以恒纠正“四风”，严格贯彻中央八项规定及实施细则精神，严肃整治形式主义突出问题，切实减轻基层负担。二是加强行风建设。出台《2021 年 xxxx 市医疗保障系统行风建设工作要点》，明确重点工作清单任务 xx项，全面落实政务服务“一件事”事项 xx 条，全力打造“特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献”的医保队伍，不断提升全市医保系统行风建设水平。在全省医保系统行风建设专项评价中，xxxx 市排名全省第一。三是深化警示教育。着力抓好“春节”“五一”“中秋”等法定节假日前廉政提醒，要求干部职工警钟长鸣、守牢廉政底线。深化以案为鉴、以案警示，组织观看严肃换届纪律警示教育片，开展集中廉政警示教育 xxx 多人次。
二、履行党建责任，在提升党的凝聚力上走在前列
（一）压实党建主体责任。一是健全党建工作机制。建立局党组负总责，党组书记带头抓，分管领导具体抓，党员领导班子成员一岗双责，机关党总支抓落实的党建工作机制。二是加强党员日常教育。制定 2021 年理论中心组暨全体党员理论学习计划，局党组成员带头学习贯彻习近
平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届五中全会、六中全会等中央、省委、市委重要会议精神。目前已集中学习 xx 次，其中局理论中心组学习 xx 次。三是打造“xxxx医保”品牌。聚焦建设“重要窗口”、推进“共同富裕”等重大决策部署，促进党建工作与医保业务工作的深度融合。建设“医保经办 xx 分钟服务圈”，举办第一届 xxxx 市医保知识竞赛暨第二届“xxxx 医保”业务技能大比武，我局“xxxx 医保”党建服务品牌被评为市直机关党建服务品牌优秀案例。四是做实具体党务工作。对党建工作开展情况进行实时记录，及时完善组织生活记录本等，做到准确、完整、清晰。2021 年，局机关党总支部被评为“xxxx 市先进基层党组织”、市直机关“五星双优”党组织。
(二)强化意识形态工作。牢牢掌握意识形态工作领导权和主动权，认真执行《局党组落实意识形态工作责任制实施意见》，严格落实意识形态工作责任制，把网上舆论工作作为意识形态工作的重点，维持 x 人组成的舆情管理员队伍，盯牢管好官方网站、微信公众号等网络阵地，定期排查、分析、研判，针对重大事件、重要情况、重要社情民意中的相关倾向性苗头性问题，及时做好网友关切回应和互动工作。全年监测到涉及医保舆情 xx 条，均已妥善处置。光明日报等中央媒体报道 x 篇，本地主流媒体报道 xx 余篇，xxxx 医保微信公众号发布 xxx 条。
（三）推进“清廉医保”建设。以党史学习教育为契机，以文明单位创建为载体，以“干部能力提升年”活动
为抓手，着力打赢“清廉医保”建设“四大战役”，提升干部业务能力和廉政水平，全力加强医保干部队伍建设。积极开展“四个最佳”评选活动，持续深化医保系统行风建设，营造风清气正、热心服务的环境氛围。市局连续两年荣获“清廉机关创建工作先进单位”，机关党总支连续两年被评为“五星双优”党组织。
三、优化活动载体，在提升党的服务力上走在前列
（一）加强党建引领，促进党建业务融合。一是实现理念融合。牢固树立中心意识、大局意识，建立党建业务“一盘棋”的理念，引导党员干部树立“抓党建即是抓业务，做业务即是做党建”的理念。二是实现制度融合。落实“三级书记”抓党建制度，结合党建工作、业务工作以及党员群众的需求，制定工作责任清单 xx 条，其中个性化项目 x 条，充分发挥书记抓党建的示范带头作用。三是实现载体融合。将党建载体和医保工作有机融合，充分利用党员志愿服务、“三服务”等活动，组织党员干部走出去、沉下去，深入基层一线服务、调研，形成新思路、提出新举措、解决新问题。
（二）深化“三为”活动，密切党群干群关系。制定落实《市医保局开展“我为群众办实事、我为企业解难题、我为基层减负担”活动实施方案》。组织开展医保政策宣讲进社区、进企业、进机关、进学校、进医院等“五进”活动，让群众“零距离”了解医保政策，提高医保政策的知晓率。由局领导带队，重点围绕医药企业和定点医药机构
反映强烈的突出问题，听取对医保部门的意见建议，帮助减轻企业税费负担，落实药品带量采购政策，提供优质医保经办服务，完善政策执行方式，营造公平竞争环境，以实际行动擦亮医保人为民服务的底色。2021 年，为群众办实事 x 件、为企业解难题 xx 个，多名党员分别荣获市直机关优秀党员、优秀党务工作者、xxxx 市抗击新冠肺炎疫情先进个人等荣誉称号。
（三）开展结对共建，助力共同富裕建设。与 xxxx 街道 xxxx 社区建立结对共建机制，发挥医保部门优势，精心设计活动载体，局领导带队，发动党员干部为结对共建的社区（村）提供精准服务，开展医保服务进社区党员自愿者活动不少于 x 次。与 xxxx 县 xxxx 街道乡镇（街道）xxxx村结对帮扶，下拔结对帮扶资金 xx 万元，用于村集体经济发展。
2022 年，市医保局党总支将聚焦党建引领，全力提升党员干部综合素质。一是突出思想政治引领。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义放在突出位置，深入系统学习党的十九届六中全会精神，继续深化党史学习教育，联系 xxxx 发展、医保事业发展边学边悟边干，不断提高干部职工政治判断力、政治领悟力、政治执行力。二是推动红色根脉强基。持续深化“xxxx 医保”党建服务品牌创建，发挥党员先锋模范作用，以党建红促业绩红，让“五星双优”党组织建设再上新台阶。通过“走出去、寄出去、请进来、晒出来”，狠抓系统行风建设，提升医保队伍形象和
影响力。三是夯实党支部战斗堡垒。认真落实总支党建工作和业务工作，强化责任落实，进一步增强党员的思想自觉和行动自觉，强化团队意识，形成全员合力、共同参与的工作氛围。
2021 年全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实党的十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神及习近平总书记对医保工作的重要指示精神，在市委、市政府的领导下，紧紧围绕“xxxx”发展思路的部署要求，扎实推进全市医疗保障工作高质量发展。
一、坚持以人民为中心，全面提高待遇水平。按照“尽力而为、量力而行”的原则，结合医保基金支撑能力，稳步提高医疗保障待遇水平，增强林城百姓获得感。
一是提高支付限额。城镇职工基本医疗保险最高支付限额由原来的 xx 万元提高至 xx 万元，大额补助医疗保险由原来的 xx万元提高至 xx 万元，癌症、器官移植、尿毒症三种慢性病门诊支付限额由 xx 万元提高到 xx 万元。城乡居民基本医疗保险由 xx 万元提高至 xx 万元。
二是提高门诊慢性病待遇。患者可同时享受 xx 种门诊慢性病待遇，城镇职工门诊慢性病病种数量由原来的 xx 种提高至 xxx 种，并将治疗尿毒症门诊血液灌流项目纳入核销范围，参照血透、血滤的核销方式实行按病种付费，每人每年减少支出近 xx 万元。三是提高医疗救助水平。取消门诊一般性救助 xxx 元起付
线和重特大疾病 xxx 元起付线。将孤儿、事实无人抚养儿童纳入救助范围，管理方式由按病种管理转变为按费用管理。
二、全面做实市级统筹，提高基金抗风险能力。全面做实基本医疗保险市级统筹是深化医疗保障制度改革的一项务实举措，省委经济工作会议和省政府工作报告均要求各地（市）将此项工作纳入重要日程，加快推进落实。对此，我局按照中央 5 号和 xxx 政办发〔2021〕37 号文件要求，制定了我市实施方案。从 3 月份起，在全市已实现制度政策统一和管理服务一体的基础上，全面开展基金清算，着力推动基金统收统支。7 月 20 日，与市财政、税务部门联合下发了《xxx 春市基本医疗保基金统收统支实施细则》，正式启动统收统支。全市统收 12.16 亿元，累计结余 30.71 亿元。8 月 23 日，省督察组对我市开展了为期 2天的督察检查，我市 4 方面 48 项市级统筹工作全部通过督察验收，得到了省督察组的充分肯定。督察组向市政府反馈了 2 项整改意见和探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理的建议。目前，2 项问题全部整改完毕。经过两个月的运行，基金收支平稳有序，极大提高了我市医保基金的共济水平和抗风险能力。
三、坚持生命至上，守好百姓“看病钱、救命钱”。深入贯彻落实总书记关于抓好基金监管的重要指示精神，重
拳出击，以“零容忍”的态度，严厉打击欺诈骗保行为。一是开展专项治理。通过大数据分析、走访离院在院患者、随机暗访等方式，对全市 83 家定点医疗机构和 440 家定点药店超标准收费、串项收费、分解收费、虚构医疗服务等情况进行了两轮全覆盖检查。共查处定点医疗机构 16家、定点零售药店 242 家，累计追回违规基金 725 万元、违约金 160 万元。
二是建立举报奖励机制。出台举报奖励实施细则，拓宽监督渠道，鼓励社会各界积极举报欺诈骗保行为。目前，已征集到举报案件 1 起，对涉事定点零售药店予以行政罚款 4300 余元，给予举报人 300 元奖励。
三是加大宣传力度。举办“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动，大力宣传医保政策法规，公开曝光典型案例，对 500 余家“两定机构”和全市医保系统工作人员开展培训，共发放宣传单 58000 余份，营造全社会打击欺诈骗保的良好氛围。
四、深化多元付费方式改革，力促基金支出更加精准高效。我市被列为区域点数法总额预算和按病种分值付费支付方式（DIP）改革国家试点城市之后，通过学习借鉴省外地市先进经验，出台了我市实施方案，成立了由市政府主管副市长为组长的领导小组，统筹推进此项工作。
一是夯实技术基础。借助国家专家库力量，组建了我市 DIP 付费技术指导组，提供技术支撑。同时，整合多部门骨干人
员，建立病案质量控制、医保付费管理、信息技术开发队伍，专门负责具体工作的组织实施。
二是实现编码统一。全市 29 家二级以上公立医院全部完成 HIS 接口改造，并完成了药品、医用耗材、诊疗项目等 15 项信息业务贯标工作，实现全覆盖映射标识，使数据更加规范。
三是建立分值标准。共采集病案数量 46103 条、入组数据 40272 条，占比为 97.59%，形成了病组 1423 个。委托武汉金豆公司对我市 23 家医疗机构的 227562 条历史数据进行清洗及标化，确定各病种及病种分值标准，建立本地版 DIP 目录库。
四是搭建应用平台，确保信息安全畅通。采取与第三方合作的模式对现行医保系统软件进行开发改造，经多方沟通商洽，由中国农业银行股份有限公司 xxx 春分行出资采购，由武汉金豆公司负责开发 DIP 综合管理平台软件。同时，与电信公司合作，租赁使用其服务器搭建 DIP 平台。目前，市医保局、市医保服务中心、28 家定点医疗机构专线已接入服务器，正在积极推进我市 DIP 综合管理应用平台与新上线的国家医疗保障信息平台有效对接。
五、推进跨省门诊直接结算，方便异地人员看病就医。异地就医直接结算关涉外出务工、退休异地养老等人员的切身利益，社会关注度很高。我局对标对表省局为期三周的攻坚任务，抓住关键环节重点推动。
一是开展接口改造。采取分步走模式，逐级对全市 36 家定点医院进行 HIS
接口改造。如期完成了省局要求的 5 月底前每个县（区）至少开通 1 家跨省门诊定点医院的目标任务。5 月 27 日，在省局调度 13 个地市开展的实地交叉检测中，我市通过率达 100%，全省最高。
二是加强信息化保障。统筹指导全市医保系统和医药机构一个月内就将 46 万余条数据全部录入系统，实现了编码标准统一，为全面推开跨省门诊直接结算提供了数据支撑。
三是拓宽备案渠道。在经办窗口服务基础上，新增设了国家医保服务平台 APP、“国家医保”微信小程序和“龙江医保”微信公众号三条线上备案渠道，实现了网上 48 小时审核备案。目前，全市异地备案人数约为 12 万人。
六、加强信息化建设，如期实现信息平台成功上线。年初以来，按照“全国一盘棋、一张网”的基本原则，全市医保系统昼夜奋战，合力攻坚，完成了 15 项、45 万余条国家医疗保障信息业务编码贯标工作；完成了全市 499 家定点医药机构的接口改造工作；完成了 26 条骨干网络及所有两定机构医保专线网络的铺设工作；完成了 44 项政策需求集中调研和 12 种医疗类别、2000 余条模拟测试工作。8 月28 日，国家医疗保障信息平台在 xxx 春成功上线，我市成为全省第一批上线城市。但由于信息平台部分系统模块功能尚未开发、数据参数导入缺失、系统运行不稳定等原因，上线后各地市均出现了参保缴费、药费核销、异地就
医等方面的问题。对此，我局坚持问题导向，积极与省指挥中心、软件工程师沟通对接，采取实地督导、日报问题、专人对接等多种举措，召开调度会议 20 余次，培训会议 30 余次，全力推动 200 余项问题解决。目前，平台运行过程中出现的各类问题已逐步得到解决，全市两定机构刷卡率正在稳步提升。
七、实施动态监测，筑牢因病致贫返贫防线。加强与扶贫办、民政局等部门的沟通对接，对易返贫边缘户进行实时跟踪、动态管理，确保贫困人口及时纳入参保范围。充分利用金保系统，每月对全市住院情况进行动态监测，对建档立卡贫困人口自负费用 5000 元及以上、边缘户自负费用 10000 元及以上的对象建立工作台账，及时掌握返贫致贫风险点，采取相应救助措施，发挥基本医保“保基本”、大病保险“保大病”、医疗救助“托底线”的综合保障功能，梯次减轻贫困人口看病就医负担，严防因病致贫、因病返贫现象发生。
八、坚持人民至上，构筑疫情防控医保屏障。始终把新冠肺炎疫情防控作为头等大事，全力做好疫情救治和防控医疗保障。
一是及时预付专项资金。向 34 家定点医疗机构拨付疫情专项基金 7177 万元，预留疫情后备基金 1539 万元，保障新冠肺炎确诊患者和疑似患者及时得到救治。
二是助力企业复工复产。对企业实行阶段性减半征收和延期
缴费政策，共为 314 家企业减征 2110.32 万元。
三是全力做好疫苗接种费用保障。出台了《关于切实做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作的通知》和《关于确定我市新冠病毒疫苗接种费用的通知》，确定了我市新冠病毒疫苗接种费用（每剂次 10 元，含注射器）。4 月份就将全年疫苗专项资金 8762 万元全部上解，为林城百姓健康构筑免疫屏障。
九、扎实开展“我为群众办实事”活动，着力解决群众急难愁盼问题。一是下放院端办理，解决“就医慢”。将慢性病认定下放至院端办理，认定次数由 1 年 1 次增至 1年 4 次，且癌症、尿毒症、器官移植重大疾病可随时认定。
二是落实国家带量采购政策，解决“看病贵”。目前，全市已有 112 种药品和医用耗材实行带量采购，平均降价 58%，为群众减轻就医负担 503 万元，其中仅冠脉支架一项就由原来 1.3 万元降至 700 元左右，平均降价 93%。
三是增设慢性病定点药店，解决“购药难”。在已开设 33 家慢性病定点药店的基础上，又增设 48 家，实现了各县（市）区全覆盖，全市已达 81 家，最大限度地满足患者就近刷卡购药需求。四是主动担当作为，解决历史遗留问题。直面民生诉求，解决朗乡、晨明水泥厂等一次性安置人员要求参加职工医保问题，处理群众信访诉求 200 余件。
十、坚持惠民便民，持续提升医保服务效能。以服务群众为宗旨，全面提升经办服务水平，着力打通医保服务“最后一公里”。
一是提高服务效能。规范和优化医保办理流程，简化办理环节和材料，将国家规定的 30 个工作日办理时限压缩至 16 个工作日，推行医保报销一次告知、一表申请、一窗办成。建立了全市统一的医疗保障经办政务服务事项清单，将 30 项能够纳入网上办理的事项全部纳入，实现医保服务“网上办”、“掌上办”。政务服务“好差评”跃居全市前三。
二是创新服务方式。通过内部流转、数据共享等方式，变串联为并联，实施一次取号、内部流转、多项办理的经办方式，推行“首问负责制+一次性告知制”服务。积极开展“综合柜员制”，实现了“一事跑多窗”到“一窗办多事”的转变。
三是开通“绿色通道”。在服务大厅设置专人进行领办、代办，特别是重病、老年人等特殊群体无需叫号，即来即办，对于行动不便的参保人员，主动上门办理报销业务，坚持做到医保服务有态度、有速度、有温度。四是实现无卡结算。大力推广医保电子凭证应用，全市领取激活医保电子凭证的参保人员超过 33 万，691 家定点医药机构可提供无卡结算服务，真正实现了“手机在手、医保无忧”。
十一、聚焦短板弱项，着力提升政治生态建设。坚持问题导向，着力补短板、强弱项，努力营造风清气正的政治
生态环境。
一是夯实党建工作基础 。制定年度党建工作计划，召开党建工作会议，做到党建工作与业务工作同部署、同落实、同考核。严格落实“三会一课”、民主评议党员、双重组织生活会等制度，实现党建工作有分工、有计划、有整改、有提高，切实发挥党建引领作用，推动医保各项工作有效开展。
二是强化意识形态建设。成立意识形态领导小组，明确责任分工，制定党组意识形态工作实施方案和网络舆情应急处置预案。充分利用新媒体平台，实时关注医保舆情动态，有效防范化解舆情危机。近期，共回复处理群众来访 42 件，有力维护了社会和谐稳定。
三是抓好党风廉政建设。坚持全面从严治党，严格落实“一岗双责”，紧盯重点科室和关键岗位，对出现的苗头性、倾向性问题做到早发现、早提醒、早教育。定期向派驻纪检组进行专题汇报，涉及“三重一大”事项，主动邀请纪检人员参加，充分发挥派驻纪检组监督作用。通过观看廉政教育片、进行廉政谈话等方式，切实增强党员干部廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线。
10 月 22 日，国家医保局组织召开了全国医疗保障脱贫攻坚暨“两病”门诊用药保障工作推进视频会，各省医保局设分会场。国家医保局副局长陈金甫、国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉出席会议并讲话，财政部、国务院扶贫办、国家药监局有关司室负责同志参会。市医保局局长赵敏书以“对标百分百、对表全覆盖，确保贫困人口应保尽保”为题，在视频会上交流了医保扶贫工作经验。
年初以来，为实现全市整体摘帽、26.96 万贫困人口脱贫退出，全市各级医保部门聚焦“基本医疗有保障”这个底线指标，从摸实贫困底数、摸准参保状态入手，严格对标，靶向发力、综合施策，确保贫困人口应保尽保，夯实筑牢医保扶贫“第一板墙”。一是信息比对“摸清”底数。对个人参保及信息录入实时监控，建立与民政、扶贫等部门医保扶贫信息“直通车”，及时与公安、扶贫等部门沟通衔接，定期同脱贫攻坚大数据平台进行数据交换，实时反馈修改，在医保信息系统全部标注贫困人口，保证贫困人口参保及待遇落实精准无误。二是入户核查“辨别”身份。将贫困人口参保作为医保脱贫退出认定的主要衡量指标，构建部门牵头、干部包联、市县一体的“一线作战体系”，每月开展一次入户普查，
每季度组织县区开展一次医保扶贫三项制度保障交叉调研，对参保覆盖面、资助落实率、数据精准度等及时“晾晒排名”，有效避免断保、漏保和重复参保。三是动态调整“校准”偏差。依托全市搭建的智慧治理平台，对接改造医保信息系统，镇村两级分别设立医保扶贫信息直报点，充分运用信息系统统计、质量监管和 EXCEL 电子表格工具，随时标注贫困人口新增情况，及时发现并纠正指标空项、逻辑错误、与实际不符等问题，确保信息准确、情况真实。四是过程管理“从严”要求。紧盯医保扶贫退出认定标准，不定期进行参保数据对比和基础数据清洗校验，严格贫困人口参保档案管理，严格医保退出认定，实行贫困人口从新增到退出全程参保服务管理，做到参保状态有记录、变动情况有痕迹、台账信息可查验。目前，市级初审已经完成，全市 79.64 万贫困人口实现了参保百分百、制度全覆盖，坚决完成好医疗保障脱贫攻坚硬任务。
相关热词搜索： 市医保局工作要点 医保 工作要点版权所有:安华文秘网 2009-2024 未经授权禁止复制或建立镜像[安华文秘网]所有资源完全免费共享
Powered by 安华文秘网 © All Rights Reserved.。备案号：粤ICP备09117125号-1